TALLER Y TRABAJO DE CAMPO MÓDULO V

TALLER DEL MÓDULO V

LAS NO CONFORMIDADES

El objeto del taller es realizar una relación de no conformidades mayores y menores.

Conformidad: Es la correspondencia y concordancia de la información consignada en la historia clínica con patrones pre-definidos para la organización de salud, como por ejemplo normas técnicas de historias clínicas, protocolos o guías de atención clínica, evidencia médica u otra clase de documentación referencial autorizada para el desempeño de la organización de salud.

Definición de  no conformidad: Es el incumplimiento de un requisito. Son hechos que no guardan relación con los criterios estándares preestablecidos. Tiene como elemento fundamental el incumplimiento de normas que rigen la calidad de atención, lo que genera un potencial riesgo, consecuencia o perjuicio en  el usuario. Es la falta de correspondencia y concordancia de lo observado durante el proceso de auditoría con patrones pre-definidos para la organización de salud. Su importancia radica en su significancia para el desempeño de la organización de salud.

No conformidad mayor:

Incumplimiento de un requisito normativo, propio de la organización y/o legal, que vulnera o pone en serio riesgo la integridad del sistema de gestión, que tiene impacto directo en la consecuencia. Puede corresponder a la no aplicación de una cláusula de una norma (requerida por la organización), el desarrollo de un proceso sin control, ausencia consistente de registros declarados por la organización o exigidos por la norma, o la repetición permanente y prolongada a través del tiempo de pequeños incumplimientos asociados a un mismo proceso o actividad.

Ejemplo:
No realización de las auditorias internas

Ausencia de un documento de procedimiento para el Control de Documentos
Ausencia de la firma que autoriza la liberación de un producto, de una área determinada y que involucrar a todos los turnos de la misma

No conformidad Menor: Desviación mínima en relación con requisitos normativos, propios de la organización y/o legales, estos incumplimientos, son esporádicos, dispersos y parciales y no afecta mayormente la eficiencia e integridad del sistema de gestión de la calidad.

Ejemplos:
Ausencia de una firma en un registro de un conjunto de 1000.

Deficiente comprensión de un documento.

Incumplimiento de una actividad dentro de un proceso

Características de la no conformidad:

Son objetivas. Son precisas. Capaces de ser ejecutada por el auditado. Pueden ser seguidas por el auditor. Útiles para el paciente o usuario. Con referencia de las normas, protocolo o buena práctica debidamente categorizada.

Una no conformidad bien documentada tendrá tres partes:

·         La evidencia de la auditoría,

·         El requisito y

·         El enunciado de la no conformidad.

En resumen: el formato para redactar las no conformidades no tiene reglas fijas pero sí, en la redacción de la misma, se debe dejar claro lo siguiente:

·         El problema (reportar lo que está mal).

·         El área (donde está lo que está mal).

·         El requisito que incumple (referir concretamente el criterio de auditoría aplicable).

RELACIÓN DE NO CONFORMIDADES MENORES:

DE ESTRUCTURA:

·         Muebles de consultorios deteriorados.

·         Archivadores deteriorados. Archivadores sin llave.

·         Consultorio sin lavador.

·         Consultorio con paredes descascarilladas.

·         Consultorio sin ventilación. Consultorio sin ventiladores.

·         Ausencia de material de aseo.

·         Ausencia de material: vaso y agua.

·         Ausencia de material: estetoscopio.

·         Ausencia de material: tensiómetro.

·         Ausencia de material: balanza y estatímetro.

·         Ausencia de: termómetro.

·         Consultorio con una sola puerta.

·         Consultorio con vidrios en psiquiatría.

·         Consultorio sin iluminación natural.

·         Consultorio sin iluminación artificial adecuada.

·         Consultorio sin comunicación interna.

DE RECURSOS HUMANOS:

·         Médico sin uniforme.

·         Médico sin identificación.

·         Médico sin presentación adecuada.

·         Médico sin secretaria.

·         Médico sin auxiliar.

DE ESTÁNDARES:

·         Historia Clínica no basada en evidencias.

·         Tiempo de espera prolongado.

·         Tiempo de atención cortos.

·         Tiempo de atención muy prolongado.

·         Falta de calidez en el trato.

·         Falta de información  adecuada sobre su enfermedad.

·         Falta de información adecuada sobre su diagnóstico.

·         Falta de información adecuada sobre su tratamiento.

·         Falta de información adecuada sobre consentimiento informado.

·         Exceso de pacientes por turno.

·         Exceso de pacientes por hora.

·         Ignorar la demanda insatisfecha.

·         Alto porcentaje de deserciones de citas otorgadas.

·         No contrarreferencia.

·         Embalse de referencias.

DE LA ATENCIÓN:

·         No se prioriza en la atención a los pacientes en camilla y sillas de rueda.

·         No se prioriza en la atención a los pacientes incapacitados.

·         No se prioriza en la atención a los pacientes de la tercera edad.

·         No se prioriza en la atención a las pacientes embarazadas.

·         Pacientes interrumpen la consulta.

·         No existe control de puntualidad.

·         No existe control de permanencia.

·         No empleo adecuado de horas sanitarias.

·         No se hacen reuniones clínicas.

·         No se hace reuniones de servicio.

·         No se hacen reuniones de círculos de calidad.

DEL REGISTRO:

CRITERIOS ADMINISTRATIVOS

·         La historia clínica incompleta.

·         La historia clínica desordenada.

·         Datos de filiación incompletos.

·         En la historia clínica no formatos de anamnesis.

·         En la historia clínica no formato de evolución.

·         En la historia clínica no formato de  exámenes de laboratorio.

·         En la historia clínica no formato de  otros exámenes y ayudas diagnósticas.

·         En la historia clínica no formato de  resumen de egresos.

·         En la historia clínica no formato de  órdenes médicas.

·         En la historia clínica no formato de informes de laboratorio.

·         En la historia clínica no formato de  informes de incapacidades.

·         En la historia clínica no formato de actividades de enfermería.

·         En la historia clínica no formato de monitoreo fetal.

·         No historia de recién nacido.

·         No se dispone de historia clínica sino de una hoja con diagnósticos y medicamentos recibidos anteriormente.

·   No se dispone de la historia clínica del paciente sino de otro paciente por similitud de identificación.

·         No relación de síntomas y signos.

·         No existe hojas de interconsultas.

·         No existe hoja de otros tratamientos como dietas, ejercicios y tipos de líquido.

·         No existe auditoría de historia clínica en servicios.

·         No se audita la historia clínica con problemas.

·         No existe historia clínica integral.

·         No existe informe de asistencia social.

·         No existe informe de otros especialistas.

·         No existe formatos de interconsultas.

DE CRITERIOS CLÍNICOS:

·         No existe fechas. No existe hora de la atención.

·         No existe firma y sello del médico.

·         No registra síntomas ni signos.

·         No existencia de antecedentes personales.

·         No motivo de consulta y enfermedad actual.

·         No existencia de antecedentes familiares.

·         No existencia de antecedentes gíneco obstétrico.

·         No existencia de examen físico.

·         No existencia de examen mental.

·         La presunción diagnóstica no tiene CIE 10°.

·         No hay equivalencia entre diagnóstico y CIE.

·         No hay equivalencia entre síntomas, signos, síndrome y diagnóstico.

·         No hay equivalencia entre diagnóstico y tratamiento.

·         No registro de número de cada receta.

·         No letra legible en parte de la historia clínica.

DE NORMATIVIDAD:

·         No existe manual de procedimiento.

·         No existe manual de organización y funciones (MOF).

·         Epicrisis en subestándares.

·         Evaluaciones en subestándares.

·         Notas de enfermedad desubicados.

·         Fichas ilegibles.

·         Hojas utilizadas incorrectamente.

·         Desorden de secuencia de procesos.

·         Exámenes auxiliares no comentados.

·         No fármaco vigilancia.

·         Concentración de medicamentos en plasma como guía de tratamiento.

·         Solo relación médico-paciente (ausencia de familiar, sociedad, entidad gestora, etc.)

·         Medicamento costoso, raro o escaso en vez de un menos costoso y/o fácilmente disponible que es igualmente seguro y efectivo.

·         Requerimiento de medición periódica de su concentración en fluidos biológicos.

·         Prescripción excesiva: no se necesita, dosis excesiva, periodo largo.

·         Prescripción de dos o más medicamentos innecesarios.

·         Uso de otros medicamentos para contrarrestar los efectos indeseables producidos por el medicamento principal.

·         La submedicación: dosis inadecuada o cantidad insuficiente de un fármaco o cuando no se prescribe un medicamento necesario.

RELACIÓN DE NO CONFORMIDADES MAYORES

RECURSOS HUMANOS:

·         Ausencia de interés de la Gerencia Médica en dar facilidades al Comité de Auditoría.

·         No entender por parte de Gerencia Médica la utilidad de la auditoría.

·         Ignorar las normas legales en las que se apoya la Auditoría Médica por parte de la Gerencia Médica.

·         Capacitación que no se puede concretar en acciones.

·         Ausencia de capacitación periódica en historia clínica.

·         Ausencia de capacitación en evaluación de impacto de la aplicación de la Auditoría y buena confección de historias clínicas en beneficio del cliente interno y externo.

ESTÁNDARES:

·         Ausencia de protocolos, guías y estándares.

REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS

CRITERIOS ADMINISTRATIVO

·         Historia clínica no paginada.

·         Historia clínica como sistema de información no confiable.

·         No existe gráfica de controles vitales.

·         No dejar constancia de los síntomas y signos por escrito.

·         Letra ilegible en toda la historia.

·         En la historia clínica no hay formato de identificación.

·         En la historia clínica no hay informes de reacciones alérgicas.

·         En la historia clínica no hay registro de anestesia / recuperación.

·         En la historia clínica no hay registro de descripción de intervención quirúrgica.

·         En la historia clínica no hay hoja de temperatura.

·         En la historia clínica no hay hoja de observación de enfermería.

·         En la historia clínica no hay una hoja de control de medicamentos.

·         En la historia clínica no hay control de signos vitales.

·      Preparación incorrecta o en condiciones de almacenamiento  inadecuadas de la que prescribe el médico.

DE CRITERIO CLÍNICO:

·         No se registran los síntomas y signos.

·         No hay relación de síntomas y signos que conforman síndromes.

·         No hay relación entre síntomas y signos y búsqueda de causalidad.

·         No concordancia entre protocolos e informaciones farmacológicas.

·         No constancia de haber realizado el examen físico.

·         No constancia de haber realizado el examen mental.

·         No se identifican problemas.

·         No se escribe la presunción diagnóstica.

·         Uso de otra clasificación para la impresión diagnóstica.

·         Diagnóstico inicial inconsistente con la historia clínica.

·         Manejo de emergencia con procesos lentos y no marcados con protocolos y estándares.

·         Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir en hospital de mayor nivel de complejidad, falta de trabajo en equipo.

·         Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso.

·         Retraso en toma de decisiones en hospital II.

·         Diagnóstico inicial inconsistente en todo sentido.

·         Insatisfactoria evaluación multiespecializada en Hospital de mayor nivel de complejidad.

·         Error en medicina (más de la mitad por medicación).

·         No tener en cuenta reacciones adversas a drogas.

·         No seleccionar un objetivo terapéutico específico.

·         No determinar el régimen apropiado de dosificación.

·         Diagnóstico equivocado conocimiento inadecuado de medicamentos.

·         Falta de conocimientos sobre indicaciones terapéuticas.

·         Administración por vía inadecuada.

·         Uso de medicamentos para tratar la condición médica secundaria en vez de la primaria.

·         Vía que no es fácil de administrar y que puede causar problemas por nivel de entrenamiento.

DE NORMATIVIDAD:

·         No existencia de protocolos o guías en el servicio.

·         No existencia de protocolos o guías clínicas de al menos las diez primeras patología del servicio.

·         No cumplir con la normatividad de la historia clínica emitida y aprobada recientemente por el Ministerio de Salud.

·         No aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.

·         No conocer los dispositivos y normas legales de la prescripción.

DE LA ATENCIÓN:

·         No existe revisión de procesos de transferencia ante situaciones críticas.

·         La accesibilidad no se cumple.

DE LA HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN:

·         No se encuentra el pedido de interconsulta a nefrología por edema, hipertensión y posible preteinuria.

·         Balance hídrico deficiente.

·         No se asigna el control de peso diario.

·         No se indica sonda vesical para diuresis horaria.

·         Falta tratamiento corticoide para maduración pulmonar.

·         Deficiente evaluación de los productos.

·         Deficiente control de gases arteriales en Unidad de Cuidados Intensivos.

·         Paciente trasladada a hospitalización después de la cirugía.

·         A la paciente no se le puso vía central.

·         No se evaluó integralmente a la paciente en post operatorio por el anestesiólogo y ginecólogo.

·         Las juntas médicas realizadas no presentan evaluación, ni informe, ni pronóstico.

·         Falta indicación y entrevista por servicio social para facilitar la transfusión sanguínea.

·         Paciente no ha tenido una evaluación integral no considerando los factores de riesgo y por ende no realizar un buen diagnóstico.

TRABAJO DE CAMPO


El estudiante debe realizar una relación de 10 no conformidades menores y 10 no conformidades mayores encontradas en el análisis de una historia clínica de un paciente hospitalizado. Debiendo seguir el siguiente formato:


1.- Realizar un resumen del caso en estudio.
2.- Enumerar y explicar las 10 no conformidades menores.
3.- Enumerar y explicar las 10 no conformidades mayores.


Enviar su trabajo al correo del autor: lincolnmaylle@hotmail.com