CAPACITACIÓN ESPECIALIZADA EN AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEDIANTE LA MODALIDAD A DISTANCIA

martes, 17 de julio de 2012

MÓDULO VIII: PROCEDIMIENTO EN AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA


MÓDULO VIII
PROCEDIMIENTO EN AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA



 PROCEDIMIENTO EN AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

La auditoria de historia se debe diferenciar de la simple revisión o análisis de la historia clínica, ya que ésta consiste exclusivamente en la comprobación del registro en la ficha clínica de acuerdo a las normas establecidas y estándares predeterminados. Es un proceso que incluye la revisión de ella y de otros registros vinculados al paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a expertos.

Debe contarse necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de auditoría:

  • Manual de trabajo de auditoría médica.
  • Historia clínica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad.
  • Protocolos y guías.
  • Estándares.
  • Formatos para auditar.
  • Otros documentos según el caso.
 Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clínicas

OBJETIVO
Verificar el llenado completo de los formatos y la corrección de la forma de registros de la historia clínica así como evaluar la calidad de la información registrada en ellas.

PROCEDIMIENTO
La auditoria de historias clínicas se realizará en tres etapas que son las siguientes:

1. Planificación de la Auditoria: Es el momento más importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el éxito de los procedimientos. Se realizar antes de la ejecución de la auditoria y seguirá los siguientes pasos:

a. El Comité de Auditoría notificará con por lo menos 15 días de anticipación de la realización de los procedimientos de auditoría de historias clínicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempeñar sus funciones.

b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comité de Auditoría identificará al sistema auditado.
c. El equipo auditor definirá la muestra de historias clínicas que solicitará al sistema auditado, la que corresponderá al 30% del total de historias clínicas de personas atendidas en el mes.

d. El equipo auditor diseñará su plan de auditoría en el cual consignará los siguientes datos:
i.                    Nombre del sistema auditado
ii.                  Fecha y hora de reunión inicial con el sistema auditado
iii.                Fecha de inicio y término de la auditoria en el sistema auditado
iv.                Fecha y hora de reunión de cierre de la auditoria con el sistema auditado
v.                  Tiempo del proceso de la información obtenida
vi.                Fecha de elaboración y elevación del Informe Final de Auditoria a la Coordinación del Comité de Auditoría.

2. Ejecución de la Auditoria
i.                    El equipo auditor sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clínicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditoría. La selección de las historias clínicas será al azar.
ii.                  El equipo auditor realizará la auditoria de las historias clínicas siguiendo los pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de Historias Clínicas.
iii.                Una vez finalizado los procedimientos de auditoría de las historias clínicas, el equipo auditor sostendrá una reunión de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informará verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas.

 DISPOSICIONES FINALES

1. El Coordinador del Comité de Auditoría elaborará la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas.

2. El Coordinador del Comité de Auditoría elevará el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registro y conocimiento.

3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas.

4. El sistema auditado informará de los avances en la implementación de la correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad con copia a la Coordinación del Comité de Auditoría.

5. El sistema auditado coordinará y consensuará con la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad el Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditado, el soporte técnico necesario para la implementación del Plan.

EJEMPLO PRÁCTICO DE AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA
La presente auditoría de historia clínica se realizó en el Hospital Nacional Dos de Mayo  dentro del curso taller de Historia Clínica y Garantía de la Calidad. Se expone como modelo técnico y  práctico de cómo se realiza la auditoría de una historia clínica. Al final se plasma del modelo de formato utilizado  para el cotejo con la historia clínica.

INTEGRANTES (Miembro del Comité de Auditoría Médica)
Dr Rolando Mendivil Zapata. Dr Himerón Limaylla Vega Dr Lincoln Maylle Antaurco. Dr Carlos Collantes Lazo. Dr Wilo Rodríguez Rodríguez.

INFORME DE AUDITORÍA
Consta de las siguientes partes:
  • RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
  • HALLAZGOS Y AUDITORIA DE HISTORIA CLÍNICA
  • NO CONFORMIDADES MAYORES
  • NO CONFORMIDADES MENORES
  • ACCIONES CORRECTIVAS
  • ACCIONES PREVENTIVAS
 1.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Fecha ingreso: 18/05/05 – cirugía h-4
Número de Historia:   1745185
Nombre del paciente: Neyra Espinoza Cristóbal.
Filiación: varón, 64 años, natural de Arequipa y procedente de San Juan de Miraflores, Ocupación: carpintero.
Síntoma principal: tumoración en región inguino escrotal derecha
Tiempo de enfermedad: 10 años
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo

Enfermedad actual:
     -10 años antes presenta tumoración en región inguinal derecha que aumenta progresivamente de tamaño y empeora durante esfuerzos físicos.
           -Ocho días antes del  ingreso acude por consultorio externo de Cirugía General (H-4) donde le diagnostican Hernia inguino escrotal Derecha y le solicitan exámenes preoperatorios, riesgo Quirúrgico y Evaluación por anestesiología para tratamiento quirúrgico electivo.
       -Un día antes del ingreso es evaluado nuevamente en consultorio externo de Cirugía donde califican análisis dentro de límites normales por lo que dan órdenes de Paquete quirúrgico y Hospitalización.
        -El día de ingreso es evaluado por anestesiología quien sugiere evaluación por nefrología debido a examen de orina patológico e interconsulta a Neumología por atelectasia  pulmonar laminar en base izquierda.
           -Funciones biológicas: Normales.

ANTECEDENTES:
            Diagnóstico de Várices en miembro inferior izquierdo.
            Resto no  contributorio.

EXAMEN FISICO:
Tórax: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos crepitantes bibasales.
Abdomen: tumoración umbilical, reductible, de +/- 1 x1cm.
Aparato genitourinario: tumoración blanda, reductible, aprox. 10 x 5 cm en región inguino escrotal derecha.
Sistema Vascular periférico: venas safenas tortuosas en Miembro inferior izquierdo.
Resto: No contributorio.

EXÁMENES AUXILIARES:
Orina Completa: Leucocitos:1-3 x C. Hematíes: 4-6 x C
Radiografía de  Pulmones Frontal: Atelectasia laminar en la base izquierda.
Resto: Normal           

DIAGNÓSTICO:
·         Hernia inguino escrotal derecha
·         Hernia umbilical
·         Várices en Miembro inferior izquierdo.

EVOLUCIÓN:
18/05/05: Se solicita interconsulta  a Neumología y Nefrología.
20/05/05: Evaluación por Nefrología: Microhematuria y cuadro clínico de prostatismo, sugiere D/C Hiperplasia Prostática Benigna, Ecografía renal y Prostática, evaluación por urología que puede realizarse posterior  a cirugía.
20/05/05: Evaluación por neumología: No patología respiratoria, riesgo quirúrgico III, sugiere Espirometría en el post operatorio.
20/05/05: se programa para sala de operaciones.

21/05/05: OPERACIÓN
-Diagnóstico Pre-Operatorio: Hernia inguino escrotal derecha
-Diagnóstico Post-operatorio: Confirmado
-Operación realizada: Hernioplastía más colocación de malla de polipropileno (Técnica  Pre-Peritoneal)
-Evolución satisfactoria
23/05/05: Alta de Hospitalización H-4
28/05/05: P07, control por consultorio externo, edema escroto derecho.
03/06/05: PO13, control por consultorio externo, Alta de consultorio externo.

2. HALLAZGOS Y AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

A.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Requisitos formales
·         Ordenada y legible.
·         Tiene fecha pero no la hora.
·         Solo tiene un apellido del interno, no hay firma.
·         Tiene orden de hospitalización

2. Registro de la información
·         Anamnesis: completa
·         Examen físico: Falta somatometría.
·         Examen clínico: completo
·         Diagnóstico: No tiene diagnósticos presuntivos ni plan de trabajo escrito en la historia.
·         Notas clínicas: Falta nota de ingreso
·         Auxiliares de Dx: Falta estudio de imágenes para Dx presuntivo.
·         Terapéutica: Acorde con dx y procedimiento principal.
·         Notas finales: Registro mayoritario

 B.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

I.- PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA. ATENCIÓN INTEGRAL

            ATENCIÓN INTEGRAL:
            No se aplicó los criterios de Diagnóstico.
            Cantidad insuficiente de análisis para Diagnóstico presuntivo.
            Tratamiento médico y quirúrgico inoportuno.
            No se tomó importancia a Diagnóstico presuntivo
            No consta en la historia clínica el informe a paciente y/o familiares.

            CONGRUENCIA CLÍNICO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO:
            No hay congruencia entre la anamnesis y el examen físico.

            SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
No se plantean nuevos diagnósticos con los resultados obtenidos y mucho menos se cambian los planes de trabajo y tratamiento quirúrgico.

II.- RESULTADOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Tiempo de estancia prolongado para el diagnóstico principal y tratamiento quirúrgico realizado. La solución del problema debió esperar hasta confirmar o descartar los diagnósticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno.
           
III.- PLAN DE ALTA
No se menciona control por consultorio externo para solución de diagnósticos concomitantes.

3.- NO CONFORMIDADES MAYORES

·         Evaluación pre quirúrgica insuficiente.
·         Decisión quirúrgica inoportuna
·         No existe plan de trabajo para diagnósticos concomitantes ni presuntivos. 
·         Operación practicada no era prioritaria.
4. NO CONFORMIDADES MENORES

·         Falta hora de llenado de historia clínica.
·         Falta nombre completo y firma de quien hizo historia clínica.
·         Falta somatometría.
·         No tiene registrado los diagnósticos presuntivos.
·         No tiene registrado el plan de trabajo.
·         Falta nota de ingreso.
·         Estudio de imágenes insuficiente para Diagnóstico presuntivo.

5.-  ACCIONES CORRECTIVAS
·         Ningún paciente que amerite Cirugía electiva puede ser hospitalizado y programado si no tiene su evaluación pre operatoria completa.

6. ACCIONES PREVENTIVAS
·   Tratar en lo posible que el médico tratante sea el mismo durante la atención en consultorio externo (pre y post operatorio) y Hospitalización.
·  Después de la evaluación anestesiológica y cardiológica, o de cualquier otra especialidad en el preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el cirujano antes de hospitalización para evaluación completa de la HCL.
·         Los Jefes de Servicio deben evaluar las HCL antes de aceptar la Hospitalización de un paciente.
·         Capacitación permanente de personal encargado de la elaboración de las HCL.
·         En pacientes con múltiples patologías, se debe empezará por el prioritario.

CALIFICACIÓN FINAL OBTENIDA

Al realizar en términos cuantitativos la valoración de la historia clínica, en base al puntaje otorgado por la ficha de cotejo de historia clínica haciendo la sumatoria encontramos que:

A.- La evaluación de la calidad de la historia clínica alcanza el puntaje de 85.

B.- Evaluación de la calidad de la atención médica (sumatoria tres factores indicados abajo) alcanzan el puntaje de 46.

El proceso de atención médica alcanza le puntaje de 40.
El resultado de la atención médica alcanza el puntaje de 03.
El plan de alta alcanza el puntaje de 03

Siendo que la evaluación resulta del promedio de los dos puntajes: 85+46. Resulta que se obtiene una calificación de 65.5 que significa una calidad de atención regular.




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