El siguiente es un modelo de TALLER PRÁCTICO desarrollado para el MÓDULO I. El alumno deberá analizar el contenido y luego enviar su comentario y análisis del caso sobre la calidad encontrada en el servicio. enviar su comentario al correo del autor lincolnmaylle@hotmail.com
TALLER DEL MÓDULO I
APRECIACIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO ÁREA DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL NACIONAL
Instrucciones para la realización del presente trabajo
Revisión de la historia clínica y redacción del caso
Resumen de la historia clínica
Normas que se aplican en el caso elegido
Descripción de las no conformidades de la calidad del registro y atención del caso
Identifique las no conformidades menores
Identifique las no conformidades mayores
Descripción de las no conformidades del caso desde la perspectiva de estructura, procesos y resultados Descripción de los costos incurridos de no calidad. formulación de una aproximación en cifras de los costos tangibles
Formulación de propuestas aplicando la mejora continua de manera que se minimice el riesgo en un caso similar
Estrategias a implementar
REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA y REDACCIÓN DEL CASO
Se realiza la revisión y lectura de la historia clínica Nº 2054302 del servicio de emergencia del Hospital Dos de Mayo, constituido por 15 hojas, constituido por las siguientes partes: 1. Hoja de identificación 2. Consulta médica de admisión por emergencia 3. Nota de Evaluación por el Cirujano de turno 4. Evaluación pre anestésica 5. Consentimiento Informado para Anestesia General 6. Consentimiento informado para TTo. quirúrgico de la apendicitis aguda. 7. Informe operatorio 8. Informe de anestesia 9. Notas de recuperación de anestesia 10. Lista de chequeo de cirugía segura 11. Notas de evolución Médica 12. Órdenes médica (Terapéutica) 13. Gráfica de controles vitales 14. Notas de evolución de enfermería 15. Kardex de enfermería 16. Hoja de balance hídrico 17. Epicrisis
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Paciente de sexo masculino, D.V.J. de 35 años de edad, con HC Nº 2054302, que ingresa al servicio de emergencia en la fecha del 12/enero/2011 a las 21:33 horas, evaluado por el médico emergencista de turno quien realiza sus notas con letra ilegible, no coloca el tiempo de enfermedad, no coloca el CIE-10, no anota los diagnósticos diferenciales. A horas 01.00 am del 13 /enero/2011 solicita evaluación por el cirujano de turno quien lo evalúa a las 01.30 am anotando cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal difuso de un día de evolución, al que se agrega sensación de alza térmica, al examen físico del abdomen anota abdomen distendido, RHA (+), Mac Burney (+), Blumberg (+), leucocitos 21,720, Diagnóstico: Síndrome doloroso abdominal, apendicitis aguda pero no decide programar el tratamiento quirúrgico. A horas 07.20 am del 13/ enero/2011 otro cirujano lo programa para ser operado ordenando el pago del paquete quirúrgico, de sala de operaciones y solicita el riesgo quirúrgico. El riesgo quirúrgico es realizado por el médico internista quien encuentra electrocardiograma normal y RQ=I. El paciente firma el consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda. A las 08.20 am del 13/enero/201, el médico anestesiólogo de turno realiza la evaluación pre anestésica indicando anestesia general realizando el consentimiento informado que es firmado por el paciente y el médico. El formato de consentimiento informado para la cirugía de apendicitis está firmado por el paciente. Consta la firma de médico pero que no es la del cirujano que operó al paciente. El paciente es operado el 13/enero/2011 a las 15 horas, durando la operación 1hora y 10 minutos. Consta la firma y sello del cirujano en el informe operatorio. Los pasos indicados en el procedimiento quirúrgico ha seguido el procedimiento descrito en la
GUIA DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA del Servicio de Cirugía General del Departamento de Cirugía, guía actualizada según Resolución Directoral última del 30 de diciembre 2010. Se encontró el apéndice necrosado en sus 2/3 distales con la base indemne. Escasa secreción seropurulenta en fosa iliaca derecha. Diagnóstico poso operatorio: Apendicitis Aguda necrosada. La cirugía transcurrió sin complicaciones. En las notas de la Unidad de Recuperación post anestesia no se encuentra registrado el balance hídrico, no consta los ingresos ni los egresos. La evolución pos operatoria del paciente fue adecuada, no hubo complicaciones. Fue dado de alta en buenas condiciones el 15/enero/2011 con indicaciones terapéuticas de antibióticos criprofloxacino y metronidazol.
NORMAS QUE SE APLICAN EN EL CASO ELEGIDO
Las normas que se aplican en el caso elegido, son las que están implementadas por el Departamento de Cirugía, la misma que está constituida por el Manual de Organización y Funciones del Servicio de Cirugía y por la Guía de Práctica Quirúrgica del Servicio de Cirugía. Dentro de la Guía de Práctica Quirúrgica del Servicio de Cirugía está contenido el procedimiento para realizar el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda y otras emergencias como diverticulitis aguda, eventración abdominal, obstrucción intestinal, colecistitis agudas. Lo que quiere decir que no hay una Guía de Práctica Quirúrgica específica para los casos de emergencias quirúrgicas del Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos. Por lo que los cirujanos para realizar sus procedimientos quirúrgicos se guían en base a las normas que existen en el Departamento de Cirugía o las que existen en sus respectivos servicios.
DESCRIPCIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES DE LA CALIDAD DEL REGISTRO Y ATENCIÓN DEL CASO Para la detección de las no conformidades realizamos la evaluación de la calidad de atención de emergencia basados en la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud- NT Nº029-MINSA/DGSP-V.01. Teniendo a la mano la historia clínica Nº 2054302, la Guía de Práctica Quirúrgica para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, el Manual de Organización y Funciones del Servicio de Cirugía, entrevista con la jefatura del Departamento de Emergencia, entrevista con el médico emergencista, observación directa del procedimiento de atención en emergencia. Luego de realizar el llenado de la Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia basados en el Instructivo para Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia encontramos un puntaje de 79.5 calificado como historia clínica por mejorar y las siguientes no conformidades:
NO CONFORMIDADES MENORES • Datos de filiación insuficientes porque faltaba el DNI, teléfono y ocupación. • No se registraron los antecedentes contributorios de la enfermedad. • No se registró antecedentes ocupacionales. • Descripción de enfermedad actual incompleta como falta de tiempo de enfermedad en la primera atención. • Funciones vitales incompletas, falta la temperatura • Examen incompleto en la primera atención, no indica si había los signos de Mc Burney y Blumberg. • Plan de trabajo incompleto por falta de diagnóstico. • No se indica diagnósticos presuntivos • Letra en la primera atención ilegible • Evoluciones de enfermerías incompletas, falta funciones vitales. • Hoja de funciones vitales incompletas, falta temperatura. • Falta de llenado de hoja de balance hídrico • Registro de hora de atención ausente en algunos casos
NO CONFORMIDADES MAYORES • Demora en la atención del tratamiento quirúrgico, es operado 17 horas después de su llegada a emergencia. • Antes de su operación es visto por el médico emergencista de medicina y no por el cirujano especialista. • Demora en el diagnóstico preciso por ser visto por el médico emergencista quien no conoce de las normas de atención de emergencias quirúrgicas. • Posible empeoramiento del cuadro con las horas transcurridas, se encontró el apéndice gangrenado exponiendo al paciente al riesgo de la perforación y mayores complicaciones.
DESCRIPCIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES DEL CASO DESDE LA PERSPECTIVA DE ESTRCUTURA, PROCESOS Y RESULTADOS
DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ESTRUCTURA: En términos del ambiente de emergencias, mediante la observación directa se observa una hacinamiento y aglomeración de los pacientes por ser atendidos, la gestión a habilitado un poco más de espacio mediante el uso de algunos ambientes que antes eran usados como ambientes administrativos, sin embargo al hacinamiento y la aglomeración continúa hasta la fecha. Con respecto al marco normativo se encuentra que el servicio de emergencia no cuenta con la Guía de Práctica Quirúrgica específica para los casos de emergencias quirúrgicas del Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos.
DESDE LA PERSPECTIVA DEL PROCESO: Luego de la entrevista con los médicos, residentes e internos involucrados, se encuentra que en el proceso de atención médica como en el caso que presentamos, los primeros que recibe al paciente en el servicio de emergencia son los internos quienes en algunos casos tienen la indicación de no firmar. En nuestro caso fue recibido y atendido por el médico emergencista quien a pesar de diagnosticar de abdomen agudo no precisa el diagnóstico de apendicitis aguda a las 21.33 horas, recién a la 01.00 am los pasa a cirugía general. Siendo que a las 01.30 horas el cirujano precisa el diagnóstico de apendicitis aguda de manera indubitable.
DESDE LA PERSPECTIVA DEL RESULTADO: Considerando las horas transcurridas desde que ingresó el paciente, más o menos 17 horas, es posible que el resultado obtenido estuvo en proceso de agravamiento porque se encontró el apéndice necrosado, siendo necesario instaurar mayor cobertura antibiótica, incrementándose los costos de la recuperación.
DESCRIPCIÓN DE LOS COSTOS INCURRIDOS DE NO CALIDAD.
FORMULACIÓN DE UNA APROXIMACIÓN EN CIFRAS DE LOS COSTOS TANGIBLES
En este caso se observa costo de la no calidad principalmente en una falla interna consistente en un error por personal no calificado para hacer el diagnóstico preciso de apendicitis aguda, lo que ha dado lugar a un retraso en la producción de la actividad quirúrgica oportuna (17 horas). También se ha producido reprocesos consistentes en que ha sido evaluado por dos cirujanos especialistas por el mismo cuadro siendo una actividad que absorbe recursos pero que no genera valor en este caso. De repetirse este problema estaría generando gastos innecesarios a la institución traducido en pagos de salarios por actividad improductiva. Bastando un solo cirujano capacitado para solucionar el problema. Siendo el costo aproximado de un sueldo por mes (dos mil soles). Los costos de la no calidad por fallas externas debido al retraso en la realización del procedimiento quirúrgico necesario y oportuno se traduce en la indicación de mayor cobertura antibiótica ante el hallazgo del apéndice gangrenado. Siendo el costo aproximado de 100 soles más.
SOBRE LA DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL PARA EL SERVICIO DE EMERGENCIA Al respecto nos entrevistamos con la jefatura del Departamento de emergencia quien refirió luego de buscar entre sus archivos que el servicio de emergencia no cuenta con la declaración de la política institucional para el servicio de emergencias. Preguntado sobre las Guías de Práctica Quirúrgica para los cirujanos del servicio de emergencia, indicó que no había estas guías y que el trabajo lo realizaban en base a las indicaciones, guías y normas del Departamento de Cirugía. También preguntamos a la jefatura del servicio de Gestión de la Calidad quien nos refirió que al respecto se venía trabajando teniendo en cuenta las doce políticas de Gestión de la Calidad R.M. 727-2009/MINSA y dentro de ellas con singular importancia la implementación de mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud como la aplicación obligatoria de la lista de seguridad quirúrgica en toda cirugía. Indicando que sería bueno la implementación de documentos específicos de calidad para cada servicio de acuerdo a la política nacional.
FORMULACIÓN DE PROPUESTAS APLICANDO LA MEJORA CONTINUA DE MANERA QUE SE MINIMICE EL RIESGO EN UN CASO SIMILAR Lo que más llama la atención es la permanencia prolongada del paciente (17 horas), debiendo haber sido intervenido antes de la 6 horas como lo indica la norma de emergencia. Pero que fue demorada principalmente porque no fue evaluado desde el inicio por el cirujano especialista que se encontraba de guardia y de turno. El paciente llegó a las 21.33 pm, y recién fue visto a las 01.30 am, siendo que no se precisa en la historia clínica si estuvo ocupado en una operación. La demora estuvo condicionada también porque quien lo evalúa primero es un médico emergencista que no detectó los signos típicos de apendicitis aguda, por lo que es pertinente, Plantear los siguientes objetivos de mejora: • Garantizar la seguridad en la atención del paciente. • Asegurar la calidad de la atención. • Es necesario estandarizar el manejo del cuadro de abdomen agudo en el servicio de emergencia del Hospital Dos de Mayo con Guías de Práctica Quirúrgica propias del servicio de emergencia. • Aplicar la Políticas de la Calidad en la Institución. • Implementar y Aplicar las Políticas de la Calidad en los Servicios. • Asegurar la calidad de los registros.
ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR
• Difundir el documento técnico de Política Nacional de la Calidad en Salud R.M. 727-2009/MINSA.
• Implementar y difundir la Política Institucional de la Calidad para los servicios.
• Implementar y difundir la Política Institucional de la Calidad para el servicio de Emergencia y Cuidados Críticos.
• Implementar y socializar la Guía de Práctica Quirúrgica específica del Servicio de Emergencia y Cuidados Críticos.
• Realizar auditorías concurrentes de la calidad de registro y atención en la consulta médica de admisión de emergencia.
• Revisar el Manual de Organización y Funciones de los Médicos de Turno del servicio de emergencia para evitar los reprocesos y delimitar las funciones y responsabilidades.
• Entrenar al personal en el uso y aplicación de estos documentos.
• Difundir la norma técnica de historia clínica para el llenado adecuado de la historia clínica y de los formatos de atención.
TRABAJO DEL CAMPO DEL MÓDULO I
El título del trabajo de campo es:
"APRECIACIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO:
ÁREA DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL NACIONAL"
El alumno desarrollará el TRABAJO DE CAMPO basado en este modelo, escogiendo otra historia cínica de un servicio de emergencia de un hospital nacional.
Instrucciones para la realización del presente trabajo
Revisión de la historia clínica y redacción del caso
Resumen de la historia clínica
Normas que se aplican en el caso elegido
Descripción de las no conformidades de la calidad del registro y atención del caso
Identifique las no conformidades menores
Identifique las no conformidades mayores
Descripción de las no conformidades del caso desde la perspectiva de estructura, procesos y resultados
Descripción de los costos incurridos de no calidad. formulación de una aproximación en cifras de los costos tangibles
Formulación de propuestas aplicando la mejora continua de manera que se minimice el riesgo en un caso similar
Estrategias a implementar
Luego de realizado el trabajo enviarlo al correo del tutor lincolnmaylle@hotmail.com, esperar como respuesta la nota correspondiente.
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