TALLER DEL MODULO VI
LECTURA Y ANÁLISIS DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
LECTURA Y ANÁLISIS DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
La aplicación de la NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 en los procesos de AUDITORÍA MÉDICA requiere del análisis y lectura de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA del procedimiento médico. A continuación se
debe leer y analizar el siguiente modelo de Guía de Práctica Clínica:
“GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA DE CIRUGÍA DE PRÓSTATA
TÉCNICA ADENOMECTOMÍA
SUPRAPÚBICA”
INTRODUCCIÓN
Consideramos que el expediente clínico de un
paciente portador de adenoma de próstata debe cumplir con los requisitos
exigidos en los estándares y protocolos de procedimiento en su estudio,
diagnóstico, técnica operatoria, entre otros elementos que se pasa a detallar.
En este caso adecuado a una realidad institucional como es el servicio de
Urología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Criterio aplicable a otros
padecimientos de necesidad quirúrgica según la
especialidad de que se trate.
El análisis del historial clínico debe permitir
concluir, que los procedimientos realizados han sido idóneos para satisfacer la
necesidad de salud de paciente y afrontar
con éxito las auditorías más exigentes. Como
auditorías exigentes nos referimos a las que se suelen realizar como
consecuencia de demandas por supuesta mala práctica profesional, sea indicada
por la alta dirección u ordenada por el señor Ministro de Salud.
El expediente clínico estandarizado en el
servicio consta de partes tanto como las letras del abecedario, para fines
didácticos desarrollaremos algunas de ellas:
HOJA DE CONSULTA EXTERNA:
Debe constar en la misma una historia clínica
sucinta, el mismo que comprende los siguientes seis aspectos: 1.- Enfermedad
actual 2.- Antecedentes personales y
familiares 3.- Examen clínico 4.- Diagnóstico provisional 5.- Tratamiento e indicaciones 6.- Historia social.
En esta historia aunque sea breve, debe
contener las evidencias de una atención especializada de calidad ante el
padecimiento prostático. El diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
tiene los siguientes fundamentos teóricos de consenso entre urólogos de la
Sociedad Peruana de Urología. Sin tales fundamentos de consenso no podrían
hacerse protocolos. HPB es el aumento del número de células normales de tejido
prostático cuya manifestación clínica con el correspondiente compromiso de la
calidad de vida se manifiesta después de los cincuenta años. La etapa
microscópica de la enfermedad (etapa subclínica) ha sido demostrada desde los
treinta años, siendo en adelante su crecimiento lento e insidioso. En el adulto
el tamaño normal es de 3x4 cm, que corresponde al peso de 20 gramos .
Fisiopatología: La HPB consiste en nódulos que varían de pocos milímetros
a centímetros, que se componen de elementos glandulares (acinos) o
fibromusculares (estroma) o de ambos. Normalmente la relación Estroma/Glandular
es de 2/1, en la HPB hay cinco veces más estroma que epitelio: 5/1. Lo que
quiere decir que el agrandamiento de la glándula es principalmente a expensas
del tejido muscular de las zonas que rodean la uretra prostática, cuyo estado
de tensión favorece la obstrucción uretral, por lo que se acepta que los
síntomas obstructivos de la HPB no se relacionan directamente con el tamaño de
la glándula, sino con la tensión muscular periuretral porque los receptores
adrenérgicos hiperplasian junto con los músculos. En la patogénesis de la HPB
se acepta un efecto combinado de estrógenos y andrógenos, siendo la
dihidrotestosterona (DHT) el más importante al nivel de la célula prostática.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN
Criterio clínico: Basado en la historia clínica de consultorio
externo, se tiene en cuenta que el desarrollo de los síntomas urinarios está
relacionada a factores como: la presión intravesical generada durante el
vaciamiento, así como la integridad y capacidad compensatoria del músculo detrusor.
El estado funcional del sistema neurológico y la condición física del paciente
también contribuyen al desarrollo y manifestación de los síntomas urinarios.
Los síntomas de la HPB de naturaleza
obstructiva e irritativa son:
Síntomas obstructivos: Chorro débil. Intermitencia. Goteo
postmiccional. Vaciado incompleto. Pujo miccional.
Síntomas irritativos: Frecuencia aumentada. Nicturia. Urgencia.
Incontinencia de urgencia. Disuria.
Complicaciones relacionadas con la HPB:
-
Hipertrofia o
traveculación de la vejiga.
-
Divertículos
vesicales
-
Hidronefrosis
-
Infección
urinaria recidivante.
-
Urolitiasis.
-
Retención
urinaria aguda.
-
Insuficiencia
renal crónica.
-
Inestabilidad
del detrusor.
Mecanismo de las complicaciones:
Inicialmente, el músculo detrusor desarrolla
hipertrofia para compensar la obstrucción de la uretra prostática, este cambio
es asociado con degeneración de las células nerviosas que inervan las
fibras musculares, lo cual resulta en
hipersensibilidad, desbalance de los neurotrasmisores y una disminución en la
respuesta sensorial, conduciendo a una inestabilidad del músculo detrusor y a
una pobre adaptabilidad (compliance). Más tarde, al aumentar la resistencia al
flujo urinario, el detrusor se descompensa resultando en un tono pobre, lo cual
es asociado con un depósito de colágeno y elastina entre las fibras del músculo
detrusor. Finalmente la función muscular vesical debilitada y el volumen de
orina residual incrementado pueden conducir a la retención urinaria crónica y
disfunción del tracto superior, debido al desarrollo de reflujo vesicoureteral
e hidronefrosis. Igualmente la fibrosis de la pared vesical, debido al depósito
de colágeno y elastina, puede resultar en obstrucción del uréter intramural e
hidronefrosis. La obstrucción del tracto superior por cualquiera de estos
mecanismos puede eventualmente producir insuficiencia renal.
Ecografía prostática:
Se realiza rutinariamente la ecografía
suprapúbica que da una buena información de la vejiga. Estima el volumen
vesical prostático con un rango de precisión del 80-87%. La estimación del
tamaño prostático es importante porque puede influenciar en la elección del
tratamiento. Por ejemplo, la resección transuretral se recomienda en nuestro
medio en próstatas menores de 60
gramos . En próstatas más grandes está indicada la
cirugía abierta. Si se determina la presencia de lóbulo medio se recomienda
realizar la cirugía abierta. El residuo urinario postmiccional normal es de
aproximadamente 10 a
30 ml, valores mayores como de 50
a 100 ml son considerados elevados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO
-
Hiperactividad
uretral productora de disinergia.
-
Estrechez
uretral.
-
Contractura y
estrechez del cuello vesical.
-
Vejiga
neurogénica (diabetes, enfermedad neurológica, etc).
-
Vejiga
inestable.
-
Trastornos
cerebrovasculares subclínicos.
-
Infección urinaria.
-
Cálculos
vesicales.
-
Diabetes
mellitus.
-
Cáncer de
próstata.
-
Prostatitis.
CRITERIO DE ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones absolutas de cirugía de la
hiperplasia prostática benigna son:
-
Retención
urinaria refractaria.
-
Hematuria
macroscópica.
-
Litiasis
vesical.
-
Hidronefrosis.
-
Insuficiencia
renal.
-
Glándula de
tamaño mayor de 60 gramos .
-
Presencia de
lóbulo medio excesivo.
-
Divertículos
de vejiga.
Se considera que cuando estos criterios no
están presentes, las alternativas de tratamiento son variadas (tratamiento
médico).
EXÁMENES
PREOPERATORIOS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
Los exámenes preoperatorios se realizan en
consultorio externo, deben estar completos antes de que se interne el paciente,
son los siguientes:
-
Hemograma, hemoglobina,
hematocrito.
-
Glucosa, úrea
y creatinina.
-
Tiempo de
coagulación y sangría.
-
Examen
completo de orina.
-
Serología.
-
Elisa para
HIV.
-
Antígeno de
superficie (Hepatitis B).
-
Antígeno
prostático específico (PSA).
-
Electrocardiograma
y riesgo quirúrgico.
-
Radiografía
de pulmones.
-
Ecografía reno
vésico prostático.
-
Grupo
sanguíneo y factor Rh.
-
Depósito de
una unidad de sangre.
PAGOS EN CAJA QUE DEBE HACER EL PACIENTE PREVIO
AL INTERNAMIENTO
-
Pago de la
orden de hospitalización
-
Pago por el
derecho de cirugía de próstata.
-
Pago del set
de anestesia.
-
Pago por los
materiales de cirugía de próstata
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ABIERTA
Complicaciones Intraoperatorias
-
Sangrado: La
cirugía de próstata es una operación sangrante.
-
Paro
cardiorrespiratorio: de presentación impredecible.
-
Shock
hipovolémico.
-
Perforación
rectal.
Complicaciones en el postoperatorio inmediato (Dentro de los diez días de internamiento)
-
Infección del
tracto urinario: el tracto urinario es la localización más frecuente de las
infecciones nosocomiales y más en el servicio urológico.
-
Orquitis.
-
Hemorragia y
reacciones transfusionales.
-
Mortalidad
perioperatoria, tromboembolia pulmonar.
-
Fístula vésico
cutánea.
-
Infección de
herida operatoria.
Complicaciones en el postoperatorio tardío (Después del alta)
-
Eyaculación
retrógrada.
-
Impotencia.
-
Contractura
del cuello vesical.
-
Estrechez
uretral.
-
Impotencia.
-
Incontinencia.
EVALUACIÓN
PREANESTESICA
La declinación fisiopatológica general en todos
los aparatos y sistemas es característica del envejecimiento, pero lo que
afecta más al riesgo quirúrgico son los sistemas cardiovascular, pulmonar,
inmunitario y nervioso central. Estos sistemas se evalúan preoperatoriamente de
manera ordenada y los resultados de riesgo por aparatos y sistemas se anotan en
la respectiva hoja de evaluación preanestésica, a fin de llevar al grado óptimo
el estado del paciente y anticipar y reducir al máximo las complicaciones
postoperatorias, teniendo en cuenta que las principales causas de
morbimortalidad en el paciente quirúrgico de edad avanzada son las
cardiopulmonares e infecciosas. Puede ser necesario el monitoreo de un sistema
por la respectiva especialidad antes, durante y después del postoperatorio,
posible con las recomendaciones pertinentes.
El riesgo quirúrgico:
Los grados de riesgo quirúrgico de acuerdo a
las normas de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) son los siguientes:
-
Grado I: Individuos sin alteración orgánica,
fisiológica, bioquímica, psiquiátrica.
-
Grado II:
Presencia de trastornos moderados causados por la patología motivo de la
cirugía u otros procesos como la hipertensión arterial y diabetes. Los extremos
de la edad: el recién nacido o el paciente de más de 70 años, aunque no haya
enfermedad demostrable. Obesidad extrema.
-
Grado III:
Presencia de alteraciones generales muy intensas o trastornos patológicos
de moderada intensidad. Por ejemplo
diabetes intensa con complicaciones vasculares, grados moderados de
insuficiencia pulmonar, angina de pecho o infarto de miocardio curado.
-
Grado IV:
Paciente con trastorno general intenso que pone en peligro su vida y que no
puede corregirse siempre por cirugía. A este grupo pertenecen los pacientes por
ejemplo con grados avanzados de insuficiencia pulmonar, hepática, renal o
endocrina.
-
Grado V:
Paciente moribundo que tiene poca posibilidad de supervivencia, pero que se
envía al quirófano como última medida. Por ejemplo, los traumatismos cerebrales
intensos con hipertensión endocraneana progresiva y rápida.
Según la evaluación el anestesiólogo califica
el riesgo, indica el tipo de anestesia y prescribe la receta. Finalmente
realiza las recomendaciones y de haber conformidad da el pase a sala de
operaciones.
INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS
El consentimiento informado: Adecuado a la Ley General de Salud, el paciente
debe recibir información completa, adecuada y continuada sobre su proceso,
incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como
sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias. Ninguna
persona puede ser sometida a tratamiento
quirúrgico alguno sin su consentimiento previo, salvo las operaciones de
emergencia con fines de salvar su vida.
Es obligación del profesional de salud, no
exponer a los pacientes a riesgos injustificados y deberán pedir su
consentimiento por escrito para las intervenciones que pueden afectarle
físicamente. Por lo que realizada la información necesaria y a satisfacción el
paciente firmará su consentimiento informado, en donde deben constar los
riesgos que de ello pueda resultar.
Es de vital importancia precisar aquellos
riesgos posibles de suceder, lo que debe de contar con el conocimiento del
paciente que va a ser sometido en este caso a una adenomectomía suprapúbica.
Entre ellos se puede considerar el riesgo de adquirir una infección urinaria
con todo el cortejo de síntomas que la caracteriza y que puede ocultar mientras
dure la infección todo el beneficio de la cirugía; así también, el riesgo de
persistencia de los síntomas irritativos propia de una vejiga inestable
diagnosticada previamente y documentado por escrito.
Otros riesgos son: La eyaculación retrógrada,
las contracturas del cuello vesical, la necesidad de una transfusión sanguínea
por sangrado en el intra operatorio con los riesgos inherentes, la impotencia,
incontinencia y las fístulas vésico cutáneas pasajeras. Todo lo cual debe ser
explicado al paciente. Otras complicaciones que escapan del control médico y de
la explicación razonable mediante justificaciones forzadas puede incentivar en
el paciente a exigir indemnización por daños y perjuicios por mala práctica
profesional a que tiene derecho.
Los
siguientes no pueden ser considerados dentro de la cirugía de próstata como
riesgos aceptables: una perforación intestinal, la perforación del recto,
ligadura de la porción terminal de uréter con la consecuente hidronefrosis y la
anulación de la función del riñón, fístula vésico cutánea prolongada y que no
ceden al tratamiento, incontinencia urinaria total y persistente, impotencia total
habiendo estado previamente con buena función sexual, retención urinaria
reiterada, necrosis testicular y de epidídimo como consecuencia de una
orquiepididimitis atribuible a la no-realización de la vasectomía profiláctica,
shock hipovolémico por hemorragia intra operatoria por no contar oportunamente
con el depósito de sangre, entre otras.
INFORMACIÓN DE LOS COSTOS DE LA ATENCIÓN
¿Dr. Cuánto me va a costar la operación?
En este caso en el hospital Dos de Mayo, los
gastos que realiza el paciente para ser operado de adenoma de próstata con la
técnica de cirugía abierta (adenomectomía suprapúbica), desde el momento que
acude a consultorio externo por primera vez hasta el día del alta son los
siguientes (costo en soles):
PAGO POR CONCEPTO DE
CANTIDAD
-
Apertura de historia clínica y consultas (3) S/ 18
- Por
análisis preoperatorios (12 análisis) 168
- Gastos
en depósito de sangre 155
-
Derecho de cirugía de próstata 65
-
Derecho de hospitalización 20
-
Medicamentos 295
-
Materiales y suturas
190
- Examen
de cistoscopia (incluye medicinas)m 44
- Receta
de Anestesia
106
- Examen
anatomopatológico
35
- Pago
por hospitalización (diez días) 120
TOTAL 1,216
Nota: Se entiende que estos gastos son los
mínimos requerido cuando la cirugía tiene un resultado excelente. No incluye
los gastos por complicaciones, procedimientos especializados cuando se
requiera, medicamentos para compensar alguna otra patología agregada (diabetes,
hipertensión arterial etc.), mayores estancias hospitalarias, los que
incrementan los costos.
RELACIÓN DE INSTRUMENTAL PARA LA ADENOMECTOMÍA
DE PRÓSTATA
Los instrumentos aunque parezca innecesario
decirlo deben funcionar bien: que las tijeras corten bien, que el porta aguja
fije bien y permita colocar sin mayor dificultad los puntos, que los
separadores no se atasquen, etc. La relación de instrumentos para esta cirugía
es la siguiente:
-
1 porta aguja
grande.
-
1 porta aguja
mediano
-
3 pinzas
Foester grandes y 1 chico.
-
1 tijera de
Mayo curva y 1 recta.
-
1 tijera
Metzembaun.
-
1 tijera
Harrington.
-
2 pinzas Allis
grandes y 2 chicas.
-
8 pinzas
Kelly.
-
2 pinzas de
disección con uña.
-
2 pinzas de
disección sin uña.
-
2 pinzas de
Kocher.
-
2 separadores
de Farabeu.
-
1 separador de
Gosset.
-
2 separadores
Deaver delgado.
-
1 separador
Deaver ancho.
-
1 equipo de
aspiración.
-
1 equipo de electrocauterio.
-
1 set de
agujas.
-
1 mango de
bisturí.
INFORME DE TÉCNICA OPERATORIA
Consignado en el informe operatorio de la
unidad quirúrgica, es el siguiente:
Diagnóstico preoperatorio: Adenoma de próstata.
Diagnóstico postoperatorio: Confirmado.
Operación realizada: Adenomectomía suprapúbica.
Posición del paciente: Decúbito dorsal.
Hallazgos:
Técnica quirúrgica de consenso:
a)
Paciente en
posición decúbito dorsal, asepsia y antisepsia de área operatoria: abdomen,
escroto, periné y parte superior de los muslos. Colocación de campos estériles.
b)
Incisión de
piel longitudinal suprapúbica infraumbilical. Disección del tejido celular subcutáneo hasta ubicar la
aponeurosis de los músculos rectos, en que se perfora con bisturí. Apertura de
la aponeurosis con tijera de Metzembaun. Separación del músculo recto
subyacente a la aponeurosis mediante disección roma y cortante.
c)
Desarrollo del
espacio prevesical digitalmente. Colocación del separador de Gosset.
d)
Pinzamiento
con Allis a cada lado de la línea media de la cara anterior vesical. Disección
con tijera de metzembaun. Introducción de la cánula de aspiración a la cavidad
vesical, aspiración de su contenido líquido.
e)
Colocación de
las suturas detracción vesical, uno a cada lado, con hilo grueso, el cual es reparado con pinzas de Kelly.
Traccionada la pared vesical, se cambia la posición del separador Gosset al
intravesical. Exposición del piso de la vejiga mediante tres rollos de gasa
colocados en el piso de la vejiga por debajo de un separador de Deaver ancho.
f)
Extracción
digital del adenoma prostático de 7x8cm.
g)
Inspección del
lecho prostático. Se coloca en su interior gasas compresivas momentáneamente
hasta objetivar hemostasia de vasos venosos, luego se retira la gasa.
h)
Cerclaje de
borde de lecho prostático con catgut crómico N°1. Constatación de hemostasia
adecuada.
i)
Introducción
de sonda Foley N°20, triple vía. Insuflación de balón con 40 cc de líquido.
Globo queda en la vejiga. Tracción de la sonda con pinza Foester en la entrada
uretral del glande.
j)
Cierre de la
pared vesical con catgut crómico N° 1, puntos surget cruzado. Antes de terminar
el cierre se coloca la sonda Nélaton que también queda en la vejiga. Verificar
que no queden gasas en el lecho prostático ni en la vejiga.
k)
Llenado de la
cavidad vesical con agua estéril para comprobar el cierre hermético de la
vejiga.
l)
Se solicita al
circulante el recuento de gasas, quien debe manifestar con seguridad que están
completas.
m) Aproximación de los músculos rectos con catgut
crómico N°00.
n)
Cierre de la
aponeurosis con vicryl N°1 con puntos surget cruzado.
o)
En este
momento se puede realizar la vasectomía bilateral profiláctica.
p)
Aproximación
del tejido celular subcutáneo con catgut crómico N°00.
q)
Cierre de la
piel con puntos Pack Donatti con hilo delgado.
r)
Limpieza de la
herida operatoria con alcohol, colocación de gasas que se fijan con
esparadrapo.
s)
Tracción de la
sonda de Foley fijándolo con esparadrapo el muslo derecho.
t)
Paciente pasa
a recuperación con funciones vitales estables.
u)
Sangrado
aproximado: 200 cc.
Nota: Cada
paso de la técnica quirúrgica debe ser realizado con la mayor exactitud y
diligencia posible. Este procedimiento puede ser observado en el video Técnica de Adenomectomía suprapúbica
según protocolo base para Auditoría Médica, realizado por el autor en el servicio de Urología del
Hospital Dos de Mayo.
TERAPIA EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO
TERAPIA EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO
1.- Nada
por vía oral.
2.-
Dextrosa 5% ........................1000cc.+
Hipersodio ...........................1 amp. I-II-III
3..- Amikacina 500 mg EV cada 12 horas.
4.-
Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas.
5.-
Atural 50 mg EV cada 8 horas.
6.-
Mantener tracción de sonda de Foley.
7.-
Irrigación vesical continua a 80 gotas por minuto.
8.-
Control de hematocrito a las 6pm. Y 6am.
9.-
Control de Funciones vitales, balance hídrico.
10.- Control de diuresis.
TRABAJO DE CAMPO
EL ALUMNO DEBE LEER, ANALIZAR Y MEJORAR LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OTRO PROCEDIMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO. LUEGO DE HACER LAS MEJORAS ENVIAR SU TRABAJO al correo del docente lincolnmaylle@hotmail.com
TRABAJO DE CAMPO
EL ALUMNO DEBE LEER, ANALIZAR Y MEJORAR LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OTRO PROCEDIMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO. LUEGO DE HACER LAS MEJORAS ENVIAR SU TRABAJO al correo del docente lincolnmaylle@hotmail.com
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