MÓDULO VI: NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01

MÓDULO VI

NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

 NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01

Teoría  


.La norma técnica NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 fue aprobada mediante Resolución Ministerial N°474-2005/MINSA en la fecha del 23 de junio del 2005 en cuyos considerandos establece las normas de Auditoría de la Calidad a nivel nacional. Establece los lineamientos, disposiciones y procedimientos técnicos correspondientes a su proceso, promueve el ejercicio de la evaluación de la calidad con la mayor independencia posible. Establece los principios, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud para obtener mejoras en los servicios médicos. Dicha norma es de aplicación en el ámbito nacional, en las entidades públicas y privadas del sector salud.

Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios, la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

Destaca que la auditoría en salud es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes realizada por un equipo de profesionales de la salud.

I. FINALIDAD

Fortalecer la función gerencial de control interno Institucional a fin de promover la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.

II. OBJETIVO

Establecer los principios, normas, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios de salud.

III. BASE LEGAL

Ley N° 26842, “Ley General de Salud”

Ley N° 27657, “Ley del Ministerio de Salud”

D.S. 014-2002 SA, “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.

Ley N° 27813,”Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud”

Ley N° 27867“Ley Orgánica de Gobiernos Regionales”

Ley N° 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”

R.M. N° 261-98-SA/DM, “Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo”

R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”

R.M. N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado"

Ley N°27927, que modifica la Ley N°27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

IV. AMBITO DE APLICACION

La presente Norma Técnica es de aplicación en el ámbito nacional, en las entidades públicas y privadas del Sector Salud.

V. DEFINICIONES CLAVES

Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud. Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluación realizada se comunica en el informe denominado “Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud”.

Auditoría de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las políticas de la organización, su carácter legal, en mérito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo administrativas del establecimiento de salud. La participación de los integrantes en este tipo de auditoría se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, y en el consenso técnico-científico basado en el conocimiento académico y legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención. El resultado final de la Auditoria de Caso se emite en un Informe denominado “Informe de Auditoría de Caso”.

Auditoría en Salud.- Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud médicos y no médicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atención con la participación de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de Garantía de la Calidad del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

Auditoría Médica.- Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atención brindada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente.

Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Equipo encargado de llevar a cabo las auditorias y está integrado por profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor.

Jefe del Comité Auditor de la Calidad de Atención en Salud.- Profesional de la Salud, médico o en caso de no existir, personal de otras profesiones afines, responsable principal del Comité de Auditoría.

Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Profesional de la salud, médico, en caso de no existir personal de otras profesiones afines, responsable de la planificación, organización, ejecución, supervisión, evaluación y monitoreo del trabajo de auditoría de la calidad de atención en salud de la organización, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad.

Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros médicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clínica en relación a un determinado servicio asistencial.

Auditoría de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, obedece al análisis de la problemática organizacional, y se puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como:

• Fallecidos con problema diagnóstico o sin diagnóstico definitivo
• Reoperados
• Hospitalizaciones prolongadas
• Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal.
• Reingresos
• Reconsultas.
• Complicaciones anestésicas
• Complicaciones quirúrgicas
• Costos
• Tiempos de espera.
• Quejas/ Reclamos.
• Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.

Reporte de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- es el documento en el cual se comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los resultados de las Auditorias de la Calidad de Atención en Salud de acuerdo al modelo incluido en  la presente norma.

Informe de Auditoría de caso.-  es el documento que contiene los resultados de la Auditoría realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditoría realizada al Director del Establecimiento, el cual tiene la estructura incluida en la presente norma.

Auditoría Interna.- Es una auditoría realizada por personal dependiente de la propia organización.

Auditoría Externa.- La auditoría externa es la que realiza un auditor externo a una organización a solicitud del titular.

Sumilla.- Título que utiliza el hecho observado.

Condición.- Descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado.

Criterio.- Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad auditada.

Causa.- Razón fundamental por la cual ocurrió la condición, o el motivo por el que no se cumplió el criterio o norma.

Efecto.- Consecuencia real o potencial, cuantitativo o cualitativo, que ocasiona el evento hallado.

Observación.- Referida a hechos o circunstancias significativos identificados durante la Auditoria y que pueden motivar oportunidades de mejora.

Conclusión.- Juicios de carácter profesional basados en los hechos resultantes de la evaluación realizada.

Recomendaciones.- Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relación a las prestaciones asistenciales.

Papeles de Trabajo.- Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los procedimientos de auditoría aplicados por el auditor; los resultados y conclusiones extraídas de la evidencia obtenida. Se utilizan para controlar el progreso del trabajo y Proveer evidencia del trabajo realizado para respaldar la opinión del auditor.

VI. DISPOSICIONES GENERALES

PRINCIPIOS

Son principios aplicables al campo de la Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, son los siguientes:

• Ética. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la búsqueda de lo correcto, lo ideal y la excelencia.
• Mejora continua de la calidad. Actitud por la cual el auditor realiza sus actividades con la finalidad de contribuir a la búsqueda permanente de las mejoras.
• Enfoque basado en hechos. El auditor fundamentará su accionar en las evidencias objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones.
• Independencia. Actitud de independencia de criterio respecto de la organización evaluada y de mantenerse libre de cualquier situación que pudiera señalarse como incompatible con su objetividad, en cuyo caso deberá comunicarlo por escrito y eximirse de participar.
• Confidencialidad. Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva respecto a la información que conozca en el transcurso de su trabajo.

ORGANIZACIÓN

En las organizaciones de Salud que cuenten con una Oficina de Calidad o la que haga sus veces, el/los Comité/s de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, se constituye/n en uno de sus componentes.

El establecimiento contará con un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien propondrá la designación de los miembros del/ los  Comité/s, según la complejidad de la organización de salud.

Asimismo, se podrá requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de otras áreas dentro de una misma organización, para lo cual la instancia correspondiente dará las facilidades necesarias para asegurar la participación del/los convocado/s. De ser pertinentes, los resultados de sus labores se incluirán en el informe o como anexos al mismo.

El Coordinador y los integrantes del/ los Comité/s de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la presente norma.

PERFIL DEL AUDITOR

El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atención en salud, será el siguiente:

• Título profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la profesión por su Colegio correspondiente; con experiencia profesional, la misma que será para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por lo menos cinco (5) años para las organizaciones de Nivel III, de más de tres (3) para Nivel II; y de más de dos (2) para Nivel I. Para los miembros de los comités será como mínimo de: tres (3) años para las organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I.
• No tener antecedentes de sanción por algún proceso médico-administrativo o médico legal, en los que se haya evidenciado conducta dolosa.
• Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoría de la Calidad /en Salud/ Médica, Administración de Servicios de Salud o Salud Pública, con un mínimo de 60 hrs. académicas.
• Tener experiencia en Auditoría; la misma que será de más de dos (2) años para las organizaciones de Nivel III, de más de un año(1) para los Niveles I y II.
• Acreditar entrenamiento técnico permanente referido al ejercicio de la Auditoría.
• Acreditar buena salud física y mental.

El Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, para el ejercicio de sus funciones debe contar con una organización interna, teniendo funcionalmente la siguiente estructura:

• Jefe del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud: El que preside el Comité. De preferencia se tratará de personal nombrado.
• Secretarío/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien deberá tener el mayor número de horas programadas.
• Vocales que pueden ser de carácter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades. Serán, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atención del paciente, así como los Médicos que se consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.

El tiempo promedio que deberán dedicar a la Auditoría según las necesidades por lo menos deberá ser de:

• 2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
• 4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

ACTIVIDADES

Del Director del Establecimiento de Salud.

• Aprobar el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
• Coordinación con la Oficina de Calidad, para la designación mediante Resolución Directoral de un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien ejercerá sus funciones de preferencia a tiempo completo.
• Proporcionar los recursos adecuados al Comité.
• Establecer las comunicaciones necesarias para la realización y acopio de la información necesaria para la realización de las auditorias de la calidad de atención en salud.
• Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, así como también lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
• Disponer la ejecución de las recomendaciones.

Del Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

• Elaborar el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que será presentado a la Dirección de la Organización de Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobación y difusión.
• Proponer el número y la conformación de comités por servicios de acuerdo a la complejidad del establecimiento, y serán presididos por un Jefe o Encargado Principal; designación que recaerá en el profesional de salud de mayor jerarquía, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluación.
• Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.
• Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditoría de casos, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso así lo requiera.
• Elevar el Reporte/ ó Informe de Auditoría según corresponda al responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.
• Ejecutar las auditorias que por sus características requieran su participación.
• Elaborar el informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas.
• Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención, como en las Auditorias de Casos.

 Del Jefe del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

• Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio o área de su responsabilidad, el mismo que será presentado al Coordinador de Auditoria de la
• Calidad de Atención o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobación.
• Proponer los miembros que integran el comité del servicio, área, o microrred, según corresponda.
• Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.
• Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoría, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
• Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, según corresponda.
• Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

 De los integrantes de los Equipos de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

• Participar en la elaboración del Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud de la Institución servicio o área de su responsabilidad, según corresponda.
• Participar en el planeamiento, organización, ejecución de las auditorias contenidas en el Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.
• Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.
• Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditoría, según corresponda.

 Procedimientos específicos para la auditoría:

Auditoría de Caso.-

• La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realización de la auditoria del caso.
• El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigación correspondiente a cargo del Coordinador de Auditoría, quien conforma/ convoca al comité auditor de acuerdo a las necesidades.
• El Comité Auditor solicitará la documentación necesaria así como la copia fedateada de la Historia Clínica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe estar debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocará su correspondiente codificación.
• Se realizará la recopilación y estudio de todos los documentos que se estimen pertinentes relacionados a la organización como: Reglamento de Organización y Funciones, Manual de Organización y Funciones, Normas Internas, Programación de Personal, Protocolos o Guías de atención, Libros de registros de atenciones médicas y/o quirúrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de interés que contengan información relacionada al caso.
• Se solicitarán los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas médicas o administrativas en relación al caso, quienes a su vez solicitarán los informes respectivos al personal que participó en la atención.
• Para la evaluación de los actos asistenciales se considerarán los criterios clínicos o quirúrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervención, pertinencia, utilización del consentimiento informado, entre otros.
• En la conformación del comité auditor se convocará de preferencia a especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinión técnica independiente.
• Durante la investigación del caso cuando se considere necesario se convocará al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.
• Realizado el informe de auditoría de caso, se elevará el mismo a la autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.
• El Informe contará con la estructura establecida.

 Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales.-

• Para la realización de las Auditorias de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, se tomarán en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias.
• Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadísticamente.
• La auditoria se realiza a través de un modelo preestablecido por cada Comité Auditor, con parámetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud; en donde se deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de trabajo médico y tratamiento. Ordenamiento cronológico adecuado y progresivo de la información contenida en la Historia Clínica en relación a la atención del paciente.
• Los modelos que elaboren los Comités Auditores deberán ser detallados y variar según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, u otros servicios, según corresponda.

 El informe de la Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales tiene la siguiente estructura:

- Datos generales del servicio.

- Origen de la auditoría.

- Tipo de auditoría.

- Alcance de la auditoría.

- Antecedentes.

- Observaciones.

- Conclusiones.

- Recomendaciones.

- Anexos.

 RESPONSABILIDAD DE LA APLICACIÓN

Son responsables de la correcta aplicación de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces:

- Dirección General de Salud de las Personas.

- Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.

- Direcciones Regionales de Salud/ Direcciones de Salud.

- Direcciones de Red.

- Dirección de los Establecimientos de Salud.

- Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad.

- Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, presentando los productos de auditoría (Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, Reporte /Informe de resultados de auditorías, Plan de Capacitación, etc.), según corresponda al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organización de Comités de Auditoría hasta el nivel de Microrredes. En el caso de los Institutos Especializados los productos de auditoría, serán remitidos a la DECS-DGSP. La RED / DIRESA / DISA respecto de la Auditoria a través de la oficina, unidad o área de calidad estructural o funcional, según corresponda, tiene a su cargo la elaboración de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementación de la AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD.

Asimismo, le corresponde la aprobación del Plan de Auditoria de la Calidad de Atención de las áreas del ámbito de su competencia y nivel de dependencia, la capacitación del personal, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes / Informes de Auditoría, en especial en lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas, el seguimiento de las recomendaciones y de la implementación de proyectos de mejora en los establecimientos de salud, en base a las debilidades halladas.

La DIRESA/DISA conformará un Comité Auditor para la realización de auditorias programadas, de casos especiales y de dirimencia, tanto en sus establecimientos como en los otros públicos o privados según corresponda o a solicitud de parte. La RED da cuenta y mantiene permanente contacto con la DIRESA/DISA de su ámbito y esta a su vez con la Dirección General de Salud de las Personas.

La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud, respecto de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, tiene a su cargo la elaboración, revisión y actualización de las normas correspondientes. Asimismo, le corresponde la elaboración de un Plan Nacional de Evaluación de la implementación de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud en los niveles regionales, la asistencia técnica al personal, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes/ Informes de Auditoría, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas, la supervisión y evaluación de las DIRESAS / DISAS e Institutos Especializados del ámbito nacional en relación a las acciones para el desarrollo de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud y la implementación de mecanismos para el mejoramiento.

La Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud puede conformar un Comité Auditor para la realización de auditorías programadas o especiales a solicitud de partes o aquellas que el nivel superior le indique. Asimismo, puede solicitar la ejecución de auditorías a las DIRESAS / DISAS, Institutos Especializados o a los establecimientos de salud en casos especiales.

 DISPOSICIONES FINALES

La presente norma técnica debe ser revisada y actualizada cada dos años o antes de requerirse. Las disposiciones específicas en lo que corresponda, se podrán aplicar a otros establecimientos de salud públicos y privados de acuerdo a su organización y necesidades. La Oficina de Calidad en entidades del estado, cuando el caso lo requiera solicitará a través de la Dirección del establecimiento la participación del Órgano de Control Institucional

MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORÍA N°       -MINSA-200

A:                      Director del Hospital

De:                    Equipo Auditor

Asunto:           Atención brindada al paciente:

Referencia:

Fecha del Informe:

1. ANTECEDENTES:

Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría médica.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

Indicar que documento originó la realización de la auditoría.

3. TIPO DE AUDITORÍA:

Auditoría de caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría

5. INFORMACION CLINICA:

Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente.

6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto.

Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto.

Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.

7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados así como también se señala al personal que participó en los hechos descritos. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos.

8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron.

MODELO DE REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN

REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD  N°    -MINSA-200

A:                    Director del Hospital

De:                  Equipo Auditor

Asunto: Auditoria de la calidad de atención de salud del servicio/área/.........

Referencia:

Fecha del Reporte:

1. ANTECEDENTES:

Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría realizada.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

Indicar que documento originó la realización de la auditoria.

3. TIPO DE AUDITORÍA:

Auditoria de la Calidad de Atención de Salud.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoria

5. OBJETIVOS:

Describir

6. METODOLOGÍA:

Descripción de la metodología seleccionada para la realización de la investigación.

7. RESULTADOS:

8. CONCLUSIONES:

9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron.


INSTRUCTIVO DE AUDITORÍA  DE LA CALIDAD DE LOS
REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA

I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA: 

DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORÍAS

SERVICIO AUDITADO: servicio seleccionado para realizar la auditoría

AUDITORÍA DE CONSULTA EXTERNA NÚMERO: Número de registro de auditoría médica de consulta externa del año en curso.

MIEMBRO/S DEL COMITÉ AUDITOR: nombres completos del/los auditores

ASUNTO: tema sobre el cual se audita

FECHA: fecha en que se realiza la auditoría

II.- DATOS DE LA AUDITORÍA:

ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: colocar la última fecha de consulta

FECHA DE CONSULTA 0 CONSULTAS: fechas en las que el paciente ha sido evaluado por primera vez

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA:    código

CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE: código

DIAGNÓSTICO: diagnostico presuntivo y/o definitivo que figura en la historia clínica

III.- OBSERVACIONES: DATOS REGISTRADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA

A.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES: consta de 16 items, y constituyen datos que se deben registrar al momento de abrirse la historia clínica y en lo posible deben ser tomados de algún documento de identidad.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL: consta de 7 items los cuales deben ser consignados en su totalidad.

C-ANTECEDENTES: consta de 6 items  se consignaran los datos necesarios para el daño a tratar.

D.- EXPLORACIÓN FÍSICA: consta de 9 items se consignaran los datos relacionados a la exploración física dirigida.

E.- DIAGNÓSTICOS:

Presuntivo/s: consigna o no.

Definitivo/s: consigna o no, cuando corresponda a partir de la segunda consulta.

Uso del código CIE."10": uso de la codificación internacional de enfermedades

F.-PLAN DE TRABAJO: incluyen todos los exámenes auxiliares, interconsultas, procedimientos, u otros necesarios.

G. APRECIACIÓN: interpretación sucinta del caso.

H. TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES: consta de 6 items, los cuales deben ser considerados en su totalidad.

I.- NOTAS DE EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES, EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS: consta de 5 items los cuales serán llenados de acuerdo a su pertinencia.

J.- IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE consta de 3 items los cuales deben ser llenados en su totalidad.

K. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA: consta de seis items los cuales deben ser consignados en su totalidad.

L- CALIFICACIÓN TOTAL sumatoria de todos los puntajes obtenidos.

IV.- INCONFORMIDADES MAYORES: cuando se incumple totalmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor

V.- INCONFORMIDADES MENORES: cuando se incumple parcialmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.

VI.- CONCLUSIONES: resumen de los principales hallazgos en comparación con la norma o estándar establecido.

VII- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO:

VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:

NOTA: La búsqueda de datos para la auditoría se inicia desde la última consulta (último diagnóstico), luego se va retrocediendo en la historia clínica hasta detectar cuando se hizo por primera vez ese diagnóstico. (máximo 8 consultas).

No aplicables: cuando se encuentran datos no aplicables, es decir no se han realizado en el proceso de atención por no corresponder, serán calificados con el puntaje mayor y se colocará en datos porcentuales la cantidad de datos no aplicables, teniendo en cuenta que el puntaje máximo es de 63 puntos (100%).

No existe: cuando no se ha consignado el dato.

INSTRUCTIVO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE

HOSPITALIZACIÓN

I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:  

DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORÍAS

SERVICIO AUDITADO: servicio seleccionado para realizar la auditoría

AUDITORÍA DE CONSULTA EXTERNA NÚMERO:

NÚMERO DE REGISTRO DE AUDITORÍA MÉDICA DE HOSPITALIZACIÓN DEL AÑO EN CURSO:

MIEMBRO/S DEL COMITÉ AUDITOR: nombres completos del/los auditores

ASUNTO: tema sobre el cual se audita

FECHA: fecha en que se realiza la auditoría

II.- DATOS DE LA AUDITORÍA:

ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: colocar la última fecha de consulta

FECHA DE CONSULTA O CONSULTAS:

FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR PRIMERA VEZ:

CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA:    código

CODIFICACION DEL PERSONAL TRATANTE: código

DIAGNÓSTICO: diagnostico presuntivo y/o definitivo que figura en la historia clínica

III.- OBSERVACIONES:  DATOS REGISTRADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA

A) ESTUDIO CLÍNICO:

a) Filiación:

SUFICIENTE: si están todos los datos (estándar), registra edad y sexo.

INCOMPLETA: faltan 2 o más datos de filiación.

NO EXISTE: no hay filiación.

b) Antecedentes personales no patológicos:

Completos, antecedentes de alimentación, vivienda, hábitos sexuales, parto, desarrollo psicomotor, inmunizaciones:(pediatría), controles prenatales:( obstetricia). Incompletos, cuando falta algunos de los datos. No existe: No se consignan.

c) Antecedentes personales patológicos.

Figura el antecedente patológico y sus características indicando el tratamiento recibido. Incompletos, cuando faltan datos. No existe, no se consignan.

d) Antecedentes Epidemiológicos

Completos: procedencia, viajes realizados, contactos con enfermedades infecto contagiosas. Incompletos; faltan algunos datos. No existe; No se consignan.

e) Antecedentes ocupacionales:

Completos: si se consignan los datos ocupacionales (estándar). Incompletos: faltan datos. No existe: no hay.

f) Enfermedad Actual:

Completa y concordante con los problemas de ingreso: están todos los datos (estándar), cuando tiene tiempo de enfermedad, signos y síntomas principales y desarrollo cronológico. Incompleta: faltan datos del problema. Incompleta y no concordantes con los problemas de ingreso. No existe: no hay datos

g) Examen Clínico:

Completo y concordante con la enf. actual: están todos los datos del examen preferencial (estándar), cuando tiene funciones vitales, (adultos: fc, pa, niños: fc, fr, t y de acuerdo a la patología peso y talla. Incompleto: no están todos los datos del ex. Preferencial  incompleto y no concordante con la enfermedad actual. No existe: no hay datos.

h) Nota de ingreso

Completa: Incluye filiación, antecedentes contributorios, examen físico preferencial, diagnósticos y plan de trabajo. Incompleta: Faltan datos. No existe: No se consigna.

i) Plan de trabajo

Completo. Consigna exámenes auxiliares, interconsultas y procedimientos con fechas correspondientes. Incompleto: faltan datos. No existe; No se consigna.

SUB.TOTAL "A" : SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "A"

B) DIAGNÓSTICOS:

a) Presuntivo/s: POSIBILIDADES: ADECUADOS (ESTANDAR), cuando existe relación con la enfermedad actual, examen físico y antecedentes. INCOMPLETOS cuando no se han colocado todos los diagnósticos que se pueden desprender de la historia clínica. NO EXISTE.

b) Definitivo/s: POSIBILIDADES: ADECUADOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR) Cuando existe relación con la enfermedad actual, examen físico y exámenes auxiliares. La oportunidad se refiere a la consignación del diagnostico definitivo en el momento de tener evidencia de él. INCOMPLETO, No figuran todos los diagnósticos que se desprenden de la historia clínica. NO EXISTE.

c) Uso del Código CIE "X":  USO DE LA CODIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

SUB.TOTAL "B" : SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "B"

C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) Notas de Evolución:

Completas, sigue el sistema SOAP, consigna funciones vitales. Incompletas, Faltan datos. No existe, no se consignan datos.

b) Exámenes de laboratorio

POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR), se solicitan todos los exámenes oportunamente o según se requiera durante la evolución. COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exámenes que no se justifican por los diagnósticos planteados o que no se justifican por la evolución. INCOMPLETOS, no se solicitan todos los exámenes necesarios.

c) Exámenes radiológicos

POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR). COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exámenes que no se justifican por los diagnósticos planteados o que no se justifican por la evolución, INCOMPLETOS.

d) Interconsultas

POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR). NO OPORTUNOS. EXCESIVAS, que no se justifican por los diagnósticos planteados o que no se justifican por la evolución. INSUFICIENTES.

SUB.TOTAL "C" SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "C"

D) NOTAS DE ENFERMERÍA

a) Evoluciones de enfermería

Completas, registra funciones vitales, medicamento vía, dosis, procedimiento e intercurrencias. Incompletas, faltan datos. No existe.

b) Hoja de funciones vitales

Completa, en la hoja gráfica está registrada la PA, T, FC, FR, en cada uno de los casilleros del formato. Incompleta; faltan datos. No existe.

c) Hoja de balance hídrico

Completa, se consignan todos los datos. Incompleta: faltan datos. No existe.

SUB. TOTAL "D" SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "D"

E) TRATAMIENTO:

a) Tratamiento Sintomático:

Adecuado y suficiente, se registra tipo de dieta, fluido terapia, sintomático. Insuficiente, faltan datos. Excesivo, para los diagnósticos planteados.

b) Tratamiento Etiológico

Adecuado y suficiente, tto. Sustentado por el diagnóstico definitivo, o debidamente sustentado en la evolución. Insuficiente, no de acuerdo a los requerimientos. Excesivo, de acuerdo al diagnóstico planteado. No existe a pesar del diagnóstico, hay evidencia de un diagnóstico y no figura el tratamiento.

SUB-TOTAL "E" SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "E"

F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

a) Evolución

Favorable, buena evolución. Desfavorable esperada, por las características de la patología se espera una evolución desfavorable. Desfavorable no esperada, la evolución no es la esperada de acuerdo al diagnóstico.

b) Complicaciones:

POSIBILIDADES: AUSENTES (Estándar). IMPREDECIBLES, no se esperaban de acuerdo a la evolución y tratamiento. EVITABLES, aquellas que se prevén de acuerdo a la patología del paciente.

c) Estancia

Adecuada, Estancia en el servicio menor a promedio aceptado para el establecimiento. Insuficiente, Alta antes de superar los problemas motivo de su hospitalización. Prolongada, Estancia mayor al promedio aceptado por el establecimiento.

d) Alta:

POSIBILIDADES: OPORTUNA (Estándar), figura el alta al superar o definir el problema. NO OPORTUNA, alta antes de superar el problema. NO EXISTE A PESAR DE HABER SUPERADO EL PROBLEMA.

e) Especifica indicaciones del Alta

POSIBILIDADES: COMPLETAS (Estándar) . INCOMPLETAS. NO EXISTEN.

SUB-TOTAL "F" : SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "F"

G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

a) Registra consentimiento informado: Si. No

b) Pulcritud:

POSIBILIDADES: SI (Estándar), si la historia clínica está limpia, ordenada, con formatos adecuados, y foliados. NO EXISTE.

c) Registro de la hora de Atención POSIBILIDADES: SI EXISTE (Estándar), NO EXISTE.

d) Letra legible POSIBILIDADES: SIEMPRE (Estándar), en toda la H.C. , A VECES, en partes de la H.C. NO EXISTE.

e) Registra médico tratante: Si. No.

f) Sello y firma del médico

POSIBILIDADES: FIRMA Y SELLO (Estándar). SÓLO FIRMA. NO EXISTE.

SUB.TOTAL "G" SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "G"

TOTAL SUMATORIA DE LOS SUBTOTALES DE LA "A" A LA "G".

IV.- INCONFORMIDADES MAYORES: cuando se incumple totalmente con el estándar. Serán consignadas por el equipo auditor

V.- INCONFORMIDADES MENORES: cuando se incumple parcialmente con el estándar. Serán consignadas por el equipo auditor

VI.- CONCLUSIONES: resumen de los principales hallazgos en comparación con la norma o estándar establecido.

VII.- FECHA LÍMITE para la recepción del proyecto de mejora elaborado por el auditado.

VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA.

ETAPAS DEL PROCESO DE AUDITORÍA (CICLO DE LA AUDITORÍA) 


Teoría

  


Etapa de Planeamiento:
Las auditorias de la calidad de atención en salud programadas contarán por lo menos con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realización, con la finalidad de evaluar los procesos de atención, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la organización, así como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos. El 30% restante será destinado a las auditorias de caso según se requiera.

La etapa de planeamiento comprende:

• Obtener información sobre auditorias anteriores.
• Obtener información general sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas.
• Obtener información sobre los procesos de atención del establecimiento de salud.
• Definir la norma contra la cual se realizará la auditoría.
• Definir el equipo auditor.
• Capacitar y /o entrenar al equipo.
• Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.
• Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas.
• Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.
• Elaborar el plan definitivo de auditoría.

 Etapa de Ejecución:

La etapa de ejecución comprende:

• Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la información obtenida.
• Verificar la información
• Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría.
• Proveer de retroalimentación a los auditados.
• Preparar un informe preliminar.

 Etapa de Elaboración del Reporte / Informe Final:

La etapa de elaboración del Reporte/ Informe Final comprende:

• Ajustar el Reporte e Informe preliminar incluyendo los cambios.
• Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención/ situación auditada.
• Recomendar cuando el caso lo amerite que la Dirección de la organización solicite a la Contraloría General de la República, la atención de la denuncia por parte del respectivo Órgano de Control Institucional, Comité de Ética de los Colegios Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pública o privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podrá recomendar otorgar una felicitación o      similar.
• Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato superior.
• Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

 Etapa de Seguimiento de las recomendaciones:

La etapa de seguimiento comprende:

• Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría.
• Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.
• Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

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