MÓDULO I

MODULO I
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
TRASCENDENCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA 


Teoría:

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

El SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
La atención médica es un sistema que comprende en su estructura un conjunto de elementos que se integran en un proceso para satisfacer la necesidad de salud del usuario, será un sistema funcional en la medida que sus elementos son interactuantes y correlacionables. Como se comprenderá en una institución de salud la atención médica no se reduce a la relación entre el médico y el paciente, la calidad de la atención brindada dependerá de numerosos factores lo que a su vez responde a específicas responsabilidades compartidas entre la institución de salud, el profesional de salud y el paciente. Las entidades prestadoras de salud como parte del sistema tienen dos tipos de factores que influyen en su funcionamiento que deben tenerse en cuenta en los procesos de valuación: factores endógenos y exógenos. Los factores endógenos (dentro de la entidad) están referidos al potencial humano como conjunto dinámico y a los recursos materiales, financieros y tecnológicos. Los factores exógenos (fuera de la entidad) están relacionados con el entorno institucional, con las variables u estables políticas de salud, presupuestos y factores económicos, aspectos educativos, culturales, proveedores, pacientes, de los que su accionar tiene influencia en la gestión institucional.
Cuando se ejecuta la medida evaluadora del sistema de atención médica mediante auditorías debe tenerse siempre presente no solo la existencia sino también la influencia decisiva de alguno de estos factores en la ocurrencia de un evento sujeto a evaluación. En muchos procesos de evaluación se ha encontrado que los problemas responden a factores exógenos y a carencias institucionales pero por falta de personalidad de los miembros que conforman el comité suelen soslayar estos factores en sus informes resaltando la responsabilidad personal de los servidores. Entre los factores exógenos debe tenerse en cuenta la realidad situacional del medio ambiente social de la institución evaluada que inclusive puede adolecer de serias crisis como las convulsiones y descontentos, las persistentes protestas y reclamos de los pobladores, las nuevas enfermedades epidémicas, los factores de corrupción, la contaminación del medio ambiente, la depredación de los recursos naturales, la injerencia del terrorismo, la influencia del narcotráfico, la atención de los muertos y heridos en los enfrentamientos, por lo que auditar un sistema de salud es una labor de altísima responsabilidad que trasunta conocimiento y gran sensibilidad social que dista mucho de una simple labor entusiasta de escritorio y acopio mecanizado de información.

Característica del sistema de atención médica Es un sistema dinámico, porque sus elementos están en permanente acción e interacción que permite visualizar los hechos bajo una óptica global. Comprende la homeostasis, porque los elementos se mantienen cohesionados y en equilibrio. Comprende también los sistemas auxiliares integrados por principios, normas, procedimientos que hacen posible la realización de las funciones. Los sistemas auxiliares son los siguientes: Sistema de control: conjunto de acciones de evaluación orientado al control posterior, en concordancia con las normas técnicas de control. Sistema de planeamiento: referido a la formulación de políticas, objetivos, metas y estrategias de desarrollo, formulación y evaluación de planes y proyectos. Sistema de organización: relacionados a la organización de las entidades en las líneas de funciones, estructuras, cargos, procedimientos, concentración, descentralización entre otros. Sistema legal: Conjunto de acciones jurídico-legales que se desarrollan en la entidad a fin de interpretar y aplicar correctamente los dispositivos referidos a la legislación penal, civil, laboral, aplicados a los procesos de servicios de salud. Se observa que el sistema falla cuando sus integrantes no son capacitados en los aspectos médico jurídicos permitiendo que actúen ignorando las normas que le prohíben determinada inconducta funcional. Sistema de personal: relacionados con procesos de reclutamiento, selección, capacitación, promoción, ascensos, evaluación, así como remuneraciones, beneficios sociales, registro, bienestar social. Muchas veces el personal es tratado sin la dignidad que la persona humana merece atropellando sus derechos laborales, siendo tratados como trabajadores serviles y no como servidores públicos. Sistema de abastecimiento: referida a la formulación del presupuesto de abastecimiento de bienes y servicios, a las compras, almacenaje y distribución. Sistema de presupuesto: se desarrolla a través de la programación, formulación, ejecución y evaluación presupuestal. Sistema de información: Tiene como premisa que la información es el sustento de la adopción de decisiones. Una buena información disminuye los riesgos de incertidumbre y evita las decisiones erróneas. Debe ser precisa, puntual y confiable, basada en la realidad, sobre todo las referentes a producción, rendimientos, costos, personas, dinero y tiempo. Debe ser accesible, relevante y oportuna para elevar el prestigio institucional. En última instancia la evaluación de los servicios de atención médica no es más que una actividad para obtener información, lo que finalmente permite desarrollar más actividades.

EL CONCEPTO DE COMPETIVIDAD EN SALUD
El desarrollo de la aplicación de las teorías del servicio al cliente al área de la salud nos lleva a dejar perfectamente establecido que el usuario, llámese cliente o paciente, busca un producto que tiene dos ejes, el eje objetivo que corresponde a la calidad técnica del servicio que se ofrece (v.gr. la atención de un parto) y un eje subjetivo que corresponde a la calidad de la atención y los valores agregados que se ofrecen (la calidez del servicio, el cariño, el trato humano, etc). Las organizaciones que quieran ser competitivas en el marco del sistema general de seguridad social en salud deben ofrecer una buena calidad en los dos ejes. Este seminario pretende dar orientación sobre estrategias para la implementación de un buen servicio al cliente que haga que su institución sea la más aceptada por los usuarios.
Características de los servicios de atención médica Un aspecto muy importante a considerar, es que el marketing de los servicios que toma en cuenta cuatro características básicas que tienen los servicios de salud para tomar decisiones relacionadas con la atención de los usuarios. Estas características son: 1) Intangibilidad: es decir que los servicios médicos no se pueden experimentar por los sentidos antes de su uso, por ejemplo no se pueden tocar, ver, escuchar, degustar. Son Intangibles: Que no tiene realidad física. Esta característica genera incertidumbre en el cliente, porque para acceder al servicio no se basa en sus sentidos, sino en la expectativa del cumplimiento de la promesa del servicio. 2) Inseparabilidad: significa que los servicios se producen y consumen simultáneamente o en el momento de la atención, por ello tanto el suministrador como el cliente afectan el resultado final del servicio. Teniendo como puntos críticos la influencia de la interacción entre el cliente y el prestador del servicio, la influencia del ambiente físico, la actitud del usuario y su nivel previo de información por las recomendaciones y referencias 3) variabilidad: los servicios son variables porque dependen de quién los suministre, cuando y donde. Dependen del factor humano en esos instantes de la atención. Por ejemplo un temperamento en un momento determinado debido a problemas familiares puede generar una atención de poca calidad. Sin embargo la atención médica siempre debe cuidar la calidad. Para evitar esta variabilidad se han establecido las guías y protocolos mediante el proceso de normalización que significa estandarizar los procedimientos para evitar esta variabilidad. 4) caducidad : significa que los servicios no se pueden almacenar ni inventariar, se consumen en el mismo instante de su realización. Por ejemplo no se pueden guardar consultas para el día de mañana, por esto se dice que en el mundo de los servicios médicos no existe una segunda oportunidad. Evaluación del sistema de atención médica El proceso administrativo de atención médica tiene en la evaluación una importante fase final donde se plasma (se comprueba, se verifica) el progreso en porcentajes de las metas y objetivos previamente establecidos, para asegurar que se cumplan como fue planeado en las fases iniciales del ciclo administrativo. 
El proceso de evaluación comprende el desarrollo de las siguientes cinco actividades básicas: 1.- Del sistema de información: que surja de las actividades médicas que se pretende evaluar, tiene origen en los servicios y secciones de una institución médica, constituyendo la base veraz, oportuna y cuantificada de las diversas actividades médicas. 2.- Determinar los estándares, guías, protocolos: se refiere a establecer el estándar normal de eficiencia de los diversos servicios y departamentos que componen una unidad médica. 3.- Comparación y medida de resultados: a fin de determinar el grado de desviación de las actividades y de los hechos realizados, en relación con las metas precisadas con objeto de establecer una acción correctiva. 4.- Retroalimentación: es reajustar los planes para lograr las metas al repetir el ciclo. 5.- Estímulo: actividad consecuente de la evaluación que precisa del logro de las metas, que así como premia los buenos resultados castiga, disciplina y sanciona a aquellos que han propiciado las desviaciones negativas de lo planeado. El proceso de evaluación de los sistemas de atención médica ha tenido en los últimos años un extraordinario desarrollo en instituciones de la seguridad social, con menos intensidad en los hospitales nacionales.


ATENCIÓN MÉDICA COMO PROCESO ADMINISTRATIVO 
Administración moderna de salud La moderna administración de salud se rige por las reglas de la administración científica aplicados a los sistemas de salud, dentro de ella está inmerso el complejo y abierto sistema de atención médica. Se conceptúa así que la atención médica es el proceso (proceso es una forma sistemática de hacer las cosas) que se da en el tiempo y en el espacio, operando con criterio de eficiencia tendiente a obtener de los pacientes el mejoramiento de su nivel de salud. Como el paciente no es el único elemento que se modifica en dicho proceso, se hace necesaria una definición integral como la siguiente: “La administración moderna de salud (de la atención médica) es parte de la ciencia social (relacionada directamente con el comportamiento social del hombre) que persigue la satisfacción de las necesidades y demandas de salud, mediante actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, ofreciendo servicios en condiciones apropiadas (calidad); protegiendo los intereses económicos, personales y sociales de los servidores (profesionales, técnicos, administrativos) de la institución, del gobierno y de la comunidad en general y de la propia institución, logrando la satisfacción de estos grupos por medio de la generación de riqueza; mediante un mecanismo de operación que persigue la utilización equilibrada (racionalización) de los recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos, obstetrices), materiales (instalaciones, equipos, financieros (dinero), y tecnológicos (sistemas y procedimientos) todos ellos armónicamente vinculados porque si no se consigue la armonía se producirá una disminución en el rendimiento, estos recursos deberán estar balanceados con las necesidades de la población; requiriendo para esto del esfuerzo humano, que consistirá en esbozar planes y programas, implementando el plan más adecuado para la solución de un problema de salud, apreciando y evaluando (auditoría) el resultado de la acción comparándola con el plan y programa previamente implementado, estableciendo si existen desviaciones (de protocolos, manuales y normas) y dando posibles medidas de corrección. Todo ello a través del desarrollo de los cinco elementos básicos de la administración (planeamiento, organización, dirección, coordinación y evaluación)”. Como se observa, el proceso administrativo de atención médica se desarrolla a través de las cinco fases o elementos básicos superpuestos unos a otros, por supuesto que estas fases no están bien definidas en cuanto a su principio y terminación, no tienen un desarrollo longitudinal, sino una forma helicoidal que le da una característica cíclica: se empieza por planear y se termina por evaluar, continuándose con el seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones. La gran importancia de la evaluación es la de producir el efecto de retroalimentación permanente y suficiente para rediseñar el modelo, mediante medidas correctivas, lo que equivale a reiniciar un nuevo programa por el planeamiento y el ciclo subsiguiente, a este círculo se llama proceso administrativo. 


EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA 
Limitaciones de la evaluación 
La modernidad con el inconmensurable avance tecnológico médico, obliga a los profesionales asimilar y aplicar los conceptos de calidad total; excelencia gerencial en los sistemas de salud orientado a mejorar la calidad del servicio que se presta. La calidad se establece y califica a través de evaluaciones permanentes en términos de eficiencia, eficacia, economía, rentabilidad, entre otros indicadores, con miras siempre a satisfacer cada vez mejor la necesidad y demanda de salud del usuario. Pero, cuando no ocurre así, surgen las insatisfacciones consecuencia de la inadecuada atención médica traducida en complicaciones, invalidaciones, amputaciones, lesiones, homicidios culposos, auditorías médicas negligentes, entre otros, que obligan al usuario hacer uso de su derecho de reclamo. El control de calidad de la atención médica utiliza como instrumentos las auditorías. Para mediante ellas conocer los problemas de un servicio, restricciones, deficiencias, que dieron lugar a las complicaciones. Reconociendo previamente que no es viable la autosuficiencia y que se requiere de la interconexión, intercambio de tecnologías con otros servicios de mayor desarrollo en esta época de globalización económica, técnica y científica. Ahora la atención médica se concibe como un sistema complejo dentro del cual se identifica los sistemas de procedimientos constituidos por un conjunto coordinado de principios, reglas, protocolos, normas y estándares que se deben cumplir cuando se realiza una actividad médica. Este conjunto previamente coordinado de preceptos, es lo que resuelve las diferencias que existen entre los profesionales y hacen posible la aplicación de medidas correctivas y sanciones cuando se incurren en hechos contrarios a tales preceptos. Resultados variables en la atención médica Los sistemas de atención médica son sistemas abiertos en los cuales fluyen múltiples factores, dependiendo del tipo de paciente –recordemos que no existen dos pacientes o enfermos iguales- sobre él se aplican los procedimientos y no puede determinarse en forma precisa la suerte que va tener en el futuro inmediato respecto de su salud, sino que se considera cierta probabilidad, porque las relaciones de causa y efecto que rige el comportamiento de las partes no se conocen con exactitud. Por lo tanto, los resultados y desempeños uniformes esperados sólo son posibles dentro de ciertos límites. Por lo dicho, se reconoce que no existen leyes precisas que determinan el comportamiento de los diversos elementos que componen el sistema. En efecto, un mismo tratamiento puede tener un resultado adecuado en un paciente y adverso en otro; dependiendo de las variables como las condiciones específicas de cada paciente, la oportunidad, la pertinencia, capacidad, habilidad, experiencia, inteligencia, etc., del personal encargado de provocar los cambios favorables en los individuos. Esta multiplicidad de factores, variables y complejidad del sistema de atención médica se deben tener en cuenta necesariamente en los procesos de auditoría cuando se evalúa la calidad de la atención de los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, técnicos, obstetras, odontólogos, químico farmacéuticos, etc.). Se considera aceptable una valoración, cuando el promedio de efectividad de los diversos médicos coincide con lo esperado obteniéndose un rendimiento adecuado. Lo cierto de estas consideraciones es que el trabajo de un profesional de la salud es inconmensurable, es decir que no se puede medir ni valorar exactamente, porque el acto médico es la culminación de una rigurosa, permanente y prolongada capacitación. Acompañada de muchos desvelos y desprendimientos que comprometen incluso la tranquilidad personal, en esta época de tantas demandas, la vida familiar, social y las propias aspiraciones. Dentro de esta modernidad de contratos por servicios no personales, contrato administrativo de servicio a favor de una entidad pública sin que ello implique un vínculo laboral con la entidad, con amenazas de despidos intempestivos, de productividad a toda costa, a pesar de los recursos limitados aprovechados inadecuadamente, de puntualidad basado simplemente en las firmas del parte diario de asistencia, de la cuasi explotación de los residentes e internos de medicina y de las practicantes de enfermería, desabastecimiento de farmacia, etc., que no contribuyen en nada a mejorar la calidad de atención. 


CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Concepto de Calidad: Es conocer los requerimientos y especificaciones del cliente comprendiendo en profundidad sus necesidades y satisfacerlos sin errores neutralizando la variabilidad entregando el servicio en el tiempo oportuno durante todo el tiempo necesario. Es realizar siempre las cosas correctas de manera correcta. Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles. La calidad se sustenta en una trilogía que siempre se debe cumplir: El planeamiento: que implica la visión, misión, estrategias, organización, recursos, implementación, operación, el cliente debe saber que servicio recibirá y cómo es le proceso. El Control: Para diseñar, producir y mantener el producto Mejoramiento continuo de la calidad: mediante el compromiso permanente de la organización y cada uno de los colaboradores. Atributos de la calidad Los elementos o atributos que definen la calidad (calidad es grado de conformidad con normas fijadas de antemano) de los servicios médicos, son los siguientes: Aceptabilidad: expresado en la satisfacción de pacientes y familiares. Continuidad: referida a la aplicación secuencial de acciones predefinidas. Equidad: búsqueda de una justa distribución de todos los beneficios de la atención entre toda la población. Efectividad: es la aspiración que todos tenemos de brindar la mejor atención posible. Eficiencia: capacidad de reducir al máximo los costos de la atención sin reducir el grado de mejoramiento de la salud. Oportunidad: entendida como la satisfacción plena de las necesidades de salud en el momento oportuno con los recursos adecuados. Optimización: tratando de obtener un balance positivo entre los costos y los beneficios. Legitimidad: es la actuación conforme a dispositivos y normas legales vigentes, además enmarcada en los principios éticos y deontológicos. Racionalidad: es la utilización de los conocimientos y la tecnología con un enfoque lógico y óptimo. Suficiencia: condicionada por la provisión óptima de los recursos requeridos. Satisfacción del usuario/proveedor: algo que todos sabemos precisar pero que es difícil describir. Trabajar con calidad consiste en producir un servicio lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario. 


Tipos de calidad 
En la atención médica se reconocen tres calidades: • Calidad demandada (calidad necesaria) • Calidad programada (calidad diseñada) • Calidad realizada (calidad producida) La atención médica es el reflejo de la confluencia e interacción de las tres calidades señaladas, en las que se busca que sean coincidentes y armónicas. Se influencian mutuamente y los tres convergen en la calidad ideal. Cuando no convergen, el resultado puede ser, insatisfacción del usuario evitable o inevitable, satisfacción casual, esfuerzos inútiles, trabajo y calidad inútil. 
La calidad según Organización Mundial de la Salud Definición de la OMS (Organización Mundial de la Salud) “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el menor riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. Como se ha descrito, la calidad es una serie de características que la entidad debe garantizar en la prestación de servicios de salud, por lo tanto, está relacionada con su nivel de desarrollo y operatividad para garantizar el logro de mayores beneficios para el usuario, ofrecidos, de acuerdo a los recursos disponibles para su nivel de complejidad, con especial atención a las normas éticas y deontológicas. Protegiendo al paciente íntegramente como ser humano contra riesgos innecesarios proporcionándole los mayores beneficios posibles. El sistema de garantía de calidad se materializa y ejecuta mediante el proceso continuo de Auditorías Médicas, proceso que se viene constituyendo en una actividad rutinaria en las dependencias y servicios médicos, asimilados como parte de la educación médica continua de los miembros del cuerpo médico, que le permite mantener un nivel de autocrítica, posible mediante los programas de capacitación de funcionarios y profesionales. Al respecto, las nuevas modalidades de educación como la telemedicina, videoconferencia, bibliotecas electrónicas, educación a distancia por internet, facilitan el acceso a estos conocimientos, no hay lugar e excusas por ignorarlas. 


LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD R.M. 727- 2009/MIINSA CALIDAD EN SALUD COMO EXPRESION DEL DERECHOA LA SALUD 
La salud es un derecho fundamental e inalienable, al cual debe acceder toda persona al margen de cualquier tipo de diferencias y sin mediar ningún tipo de barreras. El derecho a la salud abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. POLÍTICAS NACIONALES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD (DOCE) 


PRIMERA POLÍTICA La Autoridad Sanitaria es garante del derecho a la calidad de la atención de salud brindada por las organizaciones proveedoras de atención de salud, públicas, privadas y mixtas; mediante: (a) la formulación y aprobación de la política nacional de calidad, los objetivos, estrategias, normas y estándares para su implementación, control y evaluación, (b) la verificación de su cumplimiento por las organizaciones proveedoras de atención de salud. 
SEGUNDA POLÍTICA La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención y promover la vigilancia social de la misma. TERCERA POLÍTICA La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad de la atención. 
CUARTA POLÍTICA: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la producción y difusión del conocimiento científico, así como, de la producción tecnológica en el campo de la calidad de la atención. 
QUINTA POLÍTICA: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos para el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de las políticas nacionales de calidad, que son implementadas por las organizaciones proveedoras de atención de salud. 
SEXTA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen las estrategias de implementación de la política nacional de calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su tarea central. 
SÉPTIMA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atención. OCTAVA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud. NOVENA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno, asimismo, Fomenten prácticas de atención adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de salud. 
DÉCIMA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la atención, brinden adecuadas condiciones de trabajo y protección frente a los riesgos laborales e incentiven a sus trabajadores en relación a la mejora de la calidad de la atención. 
UNDÉCIMA POLÍTICA: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asignan a los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la atención de salud. 
DUODÉCIMA POLÍTICA: Los ciudadanos, ejercen y vigilan el respeto a su derecho a la atención de salud con calidad y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria. 


EVALUACIÓN DE LA CALIDAD 
Sistema de gestión de la calidad de atención en salud: La gestión de la calidad mediante la evaluación consiste en el conjunto de acciones sistematizadas y continuas orientadas a prevenir o resolver oportunamente problemas o situaciones que impiden el mejor beneficio o que incrementan los riesgos de los pacientes. Exige la definición de la política y objetivos de la calidad así como la documentación de su sistema: Manuales, procesos, procedimientos, registros, instructivos. 
En esencia la calidad se evalúa analizando tres grandes áreas de la atención médica, los cuales son: La estructura, el proceso y los resultados. El material sobre el cual se lleva a cabo la evaluación es la historia clínica, porque allí queda registrada toda la atención que el médico brinda al usuario. La estructura: son los recursos y el marco normativo. Se refiere al análisis de las instalaciones, equipos, tecnología en recursos humanos (técnico, auxiliar), recursos financieros y sistemas de información (interna y externa). Debe brindar una información concreta y accesible. Se considera aspectos tales como disponibilidad y condiciones de instalaciones y equipos, nivel de entrenamiento del personal médico y asistencial, organización, Reglamento de Organización y Funciones, manual de Organización y Funciones, Manual de Procedimientos, recursos administrativos, financieros y de comunicación. Se considera la planificación del modelo de gestión y operaciones, el marco legal etc. Alcanza la planificación del sistema de supervisión, monitoreo y control. El análisis del proceso de la atención médica en términos de la capacidad para demostrar la efectiva utilización de los mejores medios disponibles al alcance y de las mejores prácticas para la prestación. Alcanza aspectos tales como la integridad y suficiencia de los registros en la historia clínica, justificación de los diagnósticos y tratamientos, competencia técnica en la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, integridad y suficiencia de la prestación, la continuidad de la atención, el uso de la medicina basada en evidencia y de las guías de práctica clínica, el nivel de información y comunicación, el grado en el que el proceso es aceptable para el destinatario. Etc. 


Consideraciones que son pertinentes para evaluar la práctica de la medicina. Se evalúa lo siguiente: 1.- Los indicadores de utilización de servicios específicos (días cama hospital, número de visitas domiciliarias,...) 2.- Las pautas de utilización de los servicios por parte de los usuarios o concentración de servicios (número de consultas por usuario por año...) 3.- Las pautas de atención por grupos específicos de pacientes como el promedio y estancia hospitalaria por grupos de edad o por patologías específicas (cáncer, tuberculosis, infecciosas...). El análisis de los resultados se objetiva mediante los indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad. Con la conservación o mejoría de la salud del paciente, recuperación de la estructura anatómica normal, recuperación de la función, la presencia o ausencia de complicaciones, el grado de invalidez o la muerte. La medición puede hacerse por: 1.- La reducción de muertes, enfermedades, incapacidades y complicaciones o secuelas de la enfermedad. 2.- El alivio del dolor y otras molestias (disnea, cólicos, fatiga...) mantenimiento y restauración de la salud, conservación o pérdida de la capacidad del usuario para el trabajo o actividades de la vida diaria. 3.- La satisfacción del paciente por la atención médica. Sistema de Gestión de la Calidad y la Auditoría Dentro del Sistema de Gestión de la Calidad la Auditoría se constituye en:  Una herramienta de la calidad y de la mejora continua  Permite la evaluación crítica y sistemática de la atención de salud.  Es un proceso continuo para identificar no conformidades mayores y menores y proponer alternativas de mejora.  Es un método para validar la utilización de las mejores prácticas disponibles.  Es una práctica que nos acerca a las expectativas del usuario y genera confianza en todos los actores del sistema.  Es una práctica preventiva que minimiza el riesgo del círculo perverso.  Es una estrategia que permite nuestra permanencia sostenible en el tiempo. 


LOS COSTOS DE LA NO CALIDAD 
En perspectiva la calidad tiene un costo, son los costos incurridos para evitar la no calidad. Sabiendo que la no calidad nos acecha permanentemente. Se denominan costos controlables porque dependen de las decisiones de la organización que dos de dos tipos. El primero son los costos ligados a las actividades de Prevención y el segundo lo costos ligados a las actividades de Evaluación. Desde estas perspectivas la calidad tiene un costo. Uno de los efectos en un sistema de gestión de la calidad en el largo plazo puede ser la reducción de costos de producción que de no obtenerse hay que considerar que los usuarios están dispuestos a pagar un precio especial para obtener calidad. Costos de prevención Los costos ligados a las actividades de prevención están orientados a reducir o evitar las fallas. Estos son los costos dirigidos a la formación o capacitación, los costos de investigación del mercado para identificar los requerimientos y expectativas de los usuarios para investigar y desarrollar productos y servicios. Costos destinados para la revisión, diseño, compra, producción, comercialización o administración, analizando e identificando posibles mejoras que aumenten la capacidad de prevención de fallos. Costos en estudios de factibilidad, por ejemplo para la realización del control de calidad en los procedimientos de laboratorio. Costos para el mantenimiento preventivo de los equipos e infraestructura. Costos en la Oficina de Gestión de la Calidad en recursos humanos, realización de procesos, guías, protocolos. Costos en el sistema de sugerencias. Costos para implementar círculos de calidad. Costos de implementación de un sistema de gestión de calidad, diseño, documentación. Costos de análisis de fallas, horas hombre, insumos. Costos de implementación del sistema de prevención. Los costos de evaluación Son los costos ligados a actividades de evaluación que están orientados a comprobar el nivel de calidad existente en el momento de la medición. Los principales son los destinados en la realización de las auditorías que identifica el nivel logrado del planificado. Las inspecciones que identifica el cumplimiento de las especificaciones. Homologaciones aplicables a las revisiones de los procesos de diseño, producción, comercialización o administración para identificar su performance. Investigación de mercados para identificar el nivel de satisfacción de los usuarios en relación a las dimensiones de la calidad del bien entregado. Los costos de la no calidad Son en esencia los costos de las fallas que pueden ser internas o externas. Las fallas internas son las producidas antes de la entrega del servicio y sus costos están vinculados a desechos, reprocesos, reinspecciones, retrasos de producción, errores por falta de mantenimiento de equipos, errores por falta de personal calificado, error humano. Las fallas externas son las producidas durante la entrega del servicio o en momento posterior. Son las percibidas por el usuario, sus costos están vinculados a error humano, reprocesos, retrasos, errores en la comunicación, errores por falta de mantenimiento de equipos, errores por personal no calificado, quejas, reclamos, demandas. Costos tangibles e intangibles Los costos de la no calidad se clasifican en tangibles e intangibles. Los costos tangibles van asociados a un desembolso por costo de mano de obra o materiales, pos subsanación, reproceso, pérdida, indemnizaciones, posible pérdida de ventas, incremento de del costo post venta, posible morosidad o incobrable, manejo de quejas y reclamos, etc. Los costos intangibles como los que dañan la imagen institucional, se producen por pérdida de esta imagen que puede impactar en ventas futuras, desmotivación del personal, impacto de marca, impacto en la confianza, etc. 


TRASCENDENCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA


Teoría dictada por el docente Sabemos que en las instituciones de salud, las auditorías médicas se realizan principalmente cuando hay problemas por resultados adversos en el acto médico. Ante estos eventos médicos adversos se observa que el Comité de Auditoría Médica está presto a realizar la auditoría solicitada por la administración sobre todo ante una complicación médica o quirúrgica usualmente debido a quejas escritas de los usuarios de salud, entre otros problemas. En efecto, mediante el proceso de auditoría basada en evidencias y sustentada en la normatividad vigente detectan los errores, señalan las no conformidades menores y mayores que dieron lugar al problema, sugiriendo como es su función las medidas correctivas y recomendaciones que deberán implementarse para mejorar la calidad de atención cuestionada en las quejas. Se considera que los que realizan la función de auditar un acto médico se encuentran debidamente capacitados para realizar esta delicada función. Sin embargo en algunas instituciones se puede observar que algún miembro que compone el Comité de Auditoría Médica de la Calidad de Atención no cumple con los requisitos mínimos exigidos por la norma técnica, como por ejemplo cuando no acreditan haber realizado cursos de capacitación en Auditoría Médica con un mínimo de 60 horas académicas. Situación que genera un importante sesgo a la delicada e importante responsabilidad de realizar informes técnicos y con capacitación sustentada cuestionado en estos casos dados la trascendencia de un informe de auditoría médica. Identificación de los autores En la práctica los auditores médicos no solo detectan los errores, también señalan las posibles causas, identifican a los actores directos, analizan y plantean las medidas preventivas y correctivas necesarias cumpliendo con el planteamiento central de la auditoria médica como un mecanismo que mediante la metodología de la educación médica continua, posibilita y garantiza la calidad de la atención en salud. En este contexto si luego del análisis detectan las evidencias de un problema o no conformidad mayor de carácter grave que implica responsabilidad inclusive legal de parte de los que intervinieron en el acto médico, el comité puede eleva a la jefatura de la Unidad de Gestión de Calidad la solicitud de atención como caso de presunta responsabilidad legal o que amerita una investigación exhaustiva identificada durante alguna auditoria de caso, lo que tiene que estar necesariamente relacionada y en concordancia con la normatividad vigente. Alcance legal de la Auditoría Médica La interrelación y concordancia con las normas legales actualizadas y vigentes hacen que por ejemplo en el ámbito jurisdiccional cuando el informe del comité de auditoría llega a las manos del juez a solicitud conteniendo las conclusiones de que hay indicios de presunta responsabilidad legal se confirme el carácter punitivo de la auditoría médica en estos casos, sobre todo en aquellos casos en que la auditoría fue ordenada por la administración exactamente para deslindar la responsabilidad institucional. Muy a pesar de que algunos docentes afirmen de que el fin de la auditoría tiene solo carácter educativo. El juez puede solicitar el informe de auditoría y además la historia clínica como instrumentos y medios de prueba documental que influye en el proceso. Alcance en el ámbito administrativo En el ámbito administrativo institucional las conclusiones y recomendaciones de las medidas correctivas del comité de auditoría médica tienen carácter disciplinario pudiendo establecer según la gravedad de los errores y faltas que inclusive ameriten proceso administrativo disciplinario. Situación que es una potestad de la institución en que no habiéndose encontrado indicios evidentes de responsabilidad legal, puede sancionar al servidor de salud ante las faltas administrativas asistenciales encontradas durante el proceso de ejecución de la atención de salud. Perspectiva ética Desde la perspectiva ética los informes del auditor deben ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus colegas. Hacer lo contrario implica infringir el juramento deontológico asumido ante el Colegio Médico. Auditoría y las normas ISO 


Desde la perspectiva de la Calidad en la Atención ahora se contempla la concordancia con las normas de estandarización internacional ISO 9000 cuyos principios especifican los requerimientos para el diseño y valoración del sistema de gestión. Los procesos de Auditoría Médica contemplan estas recomendaciones como las establecidas en la Norma ISO 9011 referidas a la Evaluación de la Calidad de la Gestión de Salud. En ese entender la Norma Técnica y la Directiva Administrativa para ejecutar una Auditoría Médica de Calidad especifica los requisitos de la calidad de un Informe de Auditoría Médica con los cuales debemos estar familiarizados, inclusive para la defensa ante aquellas auditorías indebidamente realizadas por adolecer de la calidad exigida. Consideraciones que se deben tener presente Por lo indicado los informes de auditoría médica tienen carácter correctivo, disciplinario y punitivo en la mayoría de los casos problema. Esta es la razón del porqué es imperativo conocer de manera precisa las características del proceso de auditoría médica ética, correcta, honesta, basada en evidencias y sobre todo que debe haberse realizado bajo el amparo de la legislación nacional vigente acorde con las normas internacionales estandarizadas ISO 9000 sabiendo que dentro de sus conclusiones y recomendaciones pueden contemplar incluso casos de responsabilidad legal. Concluir por ejemplo que el caso trasunta implicancia penal es una delicada función bajo responsabilidad de parte de cada uno de los miembros del Comité de Auditoría Médica. Por ello es necesario estar enterados sobre la manera correcta en que se debe llevar a cabo este proceso. Si para llegar a conclusiones en el proceso de auditar no se ha cumplido con la normatividad vigente o con los mínimos criterios de la calidad del Informe de Auditoría, los miembros del Comité incurren en responsabilidad moral, ética, administrativa, civil y penal. Lo que se puede observar cuando sus recomendaciones han perjudicado a los auditados por conclusiones sin sustento; cuando se encuentra que la auditoría médica realizada no ha seguido el debido procedimiento contemplado en las normas técnicas establecidas previamente; observándose que muchas auditorías realizadas pierden credibilidad cuando se encuentran carentes de las formalidades exigidas en su realización y solo han significado pérdida de tiempo y mala inversión de dinero. Si bien es cierto que la ley establece que los pacientes tienen expedito su derecho a denunciar casos de presunta negligencia médica y que se ha estimulado el incremento de denuncias sin sustento y que cualquier complicación médica suele ser objeto de reclamos, también es cierto observar un desmedido entusiasmo por parte de algunos auditores en escudriñar la presunta responsabilidad penal antes que identificar los factores preventivos técnico científicos que dieron lugar al hecho, importando más el criterio sancionador y no lo fundamental que es el aspecto de la corrección de los errores del sistema sanitario en cuestión, lo que se verifica cuando el denunciado es sancionado pero los factores que dieron lugar a la negligencia no han sido corregidos a pesar del tiempo transcurrido.