CAPACITACIÓN ESPECIALIZADA EN AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEDIANTE LA MODALIDAD A DISTANCIA

miércoles, 4 de julio de 2012

MÓDULO V: CONCEPTO DE AUDITORÍA MÉDICA. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y NORMAS LEGALES


MÓDULO V
CONCEPTO DE AUDITORÍA MÉDICA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y NORMAS LEGALES

Teoría


.CONSIDERACIONES GENERALES
El adecuado proceso de  auditoría médica se constituye en un sistema de garantía de calidad de la atención médica brindada al paciente, que debe contar siempre con  un referente objetivo establecido previamente de normas, requisitos y procedimientos equiparables al ser contrastado contra guías, protocolos y estándares, que permite comparar la calidad observada con la calidad deseada.

En el año 1950, el  Dr. Virgil Slee realizó un estudio en quince hospitales de los Estados Unidos a partir de la observación del incremento de la mortalidad por mala práctica, concluyendo en la necesidad de incluir en la organización hospitalaria un comité de auditoría de acción preventiva permanente y rutinaria en adelante, sin esperar que las denuncias intempestivas de los pacientes los despierten de su letargo. Sin embargo, los comités de auditoría de algunas instituciones inician su accionar solamente cuando hay problemas de reclamos médico legales, con las dificultades propias por la falta de continuidad, experiencia, capacidad e imparcialidad.

En nuestro medio, en 1991 se oficializa la Auditoría Médica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Niño durante años viene funcionando un Comité de Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico; posteriormente a partir de 1996 la Dirección General crea la Unidad de Gestión de la Calidad, y dentro de ella el Comité de Auditoría Médica e Historia Clínica conformado por médicos nombrados por la Dirección General y propuestos por el Cuerpo Médico. Este Comité realiza labor de Auditoría Médica básicamente de Historias Clínicas referidas por la Dirección debido a problemas médico legales, posible negligencia médica, complicaciones quirúrgicas, reoperaciones, permanencia hospitalaria prolongada.

Actualmente se está proponiendo la implementación de la Auditoría Médica como un sistema funcional de mejoramiento de la calidad de atención médica para lo cual es necesaria la implementación  del servicio de Auditoría Médica no contemplado en la estructura hospitalaria como no contemplada en el cuadro de asignación de personal ni en el reglamento de organización y funciones. Algunos comités se nombran intempestivamente y no cuenta siquiera con una máquina de escribir ni con una secretaria y mucho menos cuentas con las guías de práctica para llevar a cabo una auditoría de calidad.

Auditar la atención médica es también cumplir con los derechos del paciente, cuando presentan sus quejas y denuncias por supuesta mala práctica profesional. Dentro del cual, un aspecto importante es el referido al tratamiento (medicinas, cirugía) que requiere ser analizado en detalle en todo lo relativo a su pertinencia, oportunidad, coherencia, cantidad, potenciales efectos negativos, riesgos y complicaciones. Puede detectarse en el proceso de auditoría la necesidad de capacitación del profesional como su falta de idoneidad y desconocimiento en administración lo que caracteriza la responsabilidad del servidor de salud; también se puede diagnosticar que la demanda fundada ha tenido origen en las deficiencias propias de la entidad como recursos materiales con fallas y equipos obsoletos lo que caracteriza la responsabilidad institucional; se puede encontrar consecuencias debidas a incumplimiento de las indicaciones por parte del usuario lo que caracteriza a la responsabilidad del paciente.

Actualmente la Auditoría Médica no se constriñe a la evaluación del acto médico buscando la responsabilidad individual del profesional de salud, concepto de antaño que ha quedado desfasado en el tiempo porque en el proceso de evaluación se deben considerar y evaluar todos los factores inmersos que hacen posible los diversos actos médicos. De manera que todo proceso de auditoría médica debe contemplar en sus conclusiones la existencia o no de la responsabilidad de los factores  intervinientes en la ejecución final  del acto médico que son básicamente tres: el servidor de salud, la institución y el paciente. Entendiendo por responsabilidad institucional no solamente al hospital con sus titulares Directores y Gerentes, centro de salud o posta médica, sino también a la esfera estatal en lo que toca a la responsabilidad de los Funcionarios, de los Ministros, de los Congresistas, del Presidente de la República. Al considerar todo este marco referencial comprendemos la mala práctica de auditor que busca solamente la responsabilidad individual sin considerar el proceso de autoevaluación crítica sistemática e integral.    

La auditoría médica se convierte en el momento actual en la respuesta al incremento de las numerosas demandas contra médicos y otros  profesionales de la salud que derivados del sensacionalismo periodístico demostrarán las denuncias inconsistentes. Hay que considerar y recordar que existen muchas más denuncias que no acceden al periodismo escrito ni televisivo y que tampoco llegan al Colegio Médico, situación que hace necesaria la instauración de  auditorías rutinarias preventivas.

¿QUÉ ES AUDITORÍA MÉDICA? (AM)
Es la evaluación sistemática y periódica de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes con objeto de mejorar el servicio, mediante el análisis de la historia clínica contrastada con guías,  protocolos, estándares y datos estadísticos de la institución. Es un instrumento de evaluación de la eficacia, eficiencia y  efectividad de los procedimientos de atención médica (acto médico) a través de la revisión sistemática continua y objetiva del trabajo profesional médico.

Su propósito fundamental es procurar que el usuario reciba la mejor atención técnica posible y su objetivo específico es elevar su calidad teniendo como base el análisis retrospectivo de la historia clínica. Involucra no sólo el análisis de un caso sino la evaluación integral de procedimientos y técnicas de gestión. Se trata de un instrumento complejo que involucra diversos aspectos de la gestión de la asistencia médica. En su elaboración se incluye información confidencial. Historias clínicas de pacientes e incluso evaluación de recursos financieros, administrativos y de mercado de modo de compatibilizar la eficiencia, los costos, la calidad y la seguridad de la atención brindada.

¿En qué consiste el proceso de auditar?
Consiste en la realización de procedimientos de revisión e investigación de incumplimientos, faltas, omisiones y errores pasados, y por qué no de aciertos y certezas,  con control de los procedimientos de gestión. El primer objetivo de la auditoria médica es evitar la repetición del hecho no deseable y la corrección de las deficiencias. Configura un exhaustivo análisis sobre toda la estructuración de un servicio, las fortalezas, aciertos y las causas de errores. Es indudable que la institucionalización de este tipo de procedimientos de investigación desemboca en una mejor prestación del servicio asistencial o sanitario.

Quiere decir que los informes de la auditoría médica tendrán validez solamente si se cumplen sus recomendaciones de corrección de los errores de personal y deficiencia institucional. Lamentablemente se puede verificar en el campo de las acciones que la principal finalidad de las auditorías médicas intempestivas tiene el carácter punitivo para cuestionar el trabajo del profesional de salud. Este es el gran peligro de las auditorías punitivas objetivables cuando se constituyen comités de manera improvisada donde sus integrantes han sido elegidos por la gestión para realizar una auditoría sancionadora ante lo cual la defensa está dirigida a descubrir los puntos débiles de los miembros y desenmascarar la intención maliciosa de algunos comités de auditoría.

Continuidad de la Auditoría Médica
Originalmente establecida como un método para detectar problemas,  ha evolucionado hacia un sistema de educación continuada del cuerpo médico. Por ser continuo no tiene punto final y porque la calidad de atención en salud siempre se puede mejorar más. La Auditoría Médica es el estudio retrospectivo que analiza la calidad después que el episodio asistencial se ha realizado, bien en esos casos concretos  ó bien mediante muestreo estadístico, comparándolo con los criterios de calidad establecidos. Las auditorias médicas  realizarán el análisis y evaluación crítica de toda la actuación sanitaria, particularizándose en los casos insatisfactorios y en los errores. Su objetivo es bregar por el mantenimiento del más alto nivel en el trabajo médico asistencial.

Por lo tanto se evalúa en calidad y en cantidad el trabajo efectuado por cada integrante del equipo de salud y de la Institución en su totalidad. Uno de los principales mecanismos que contribuyen a elevar el estándar de calidad asistencial en una institución de servicios médicos consiste en la realización sistemática y continua de procedimientos de auditoría, las cuales son estrictamente confidenciales y están comprendidas dentro del secreto profesional.

La continuidad de la auditoría también significa que el trabajo del equipo médico auditor no termina con la emisión de su informe final. Su función continúa con la realización de la fase de seguimiento de realización de sus recomendaciones. El comité debe velar por la ejecución de sus informe técnicos. El titular de la institución está obligado a hacer cumplir las recomendaciones técnicas.

No se puede hablar de continuidad de la auditoría cuando por ejemplo se recomienda el incremento urgente de un personal requerido en un servicio y que luego de varios meses al comité de auditoría no le importa si éste personal requerido por el servicio fue agregado o no. No se puede hablar de continuidad cuando el comité ha recomendado la capacitación del personal para atender una determinada enfermedad prevalente y que luego de varios meses el personal continúa laborando sin haber sido capacitado, con lo que se continúa exponiendo a los pacientes al peligro de daño en su salud al ser atendidos por un personal incompetente.

TIPOS DE AUDITORÍA MÉDICA
De acuerdo a la atención otorgada se pueden tipificar los siguientes:
Auditoría de consulta externa: realizado en forma aleatoria diariamente, tendiendo a que sea un médico por consultorio, evitando la duplicidad.
Auditoría de hospitalizados: especialmente en pacientes que tengan más de diez días de internamiento, en los reoperados, en los que presentan complicaciones, en los que fueron transfundidos, cesáreas, etc.
Auditoría de fallecidos: debe llegarse al universo de estos pacientes, asignando a cada departamento esta responsabilidad.
Auditoría de exámenes auxiliares y gabinete: por lo que debe disponerse de protocolos y estándares para cada uno de los exámenes. Se implementará un examen sistemático por muestreo dado el gran volumen de análisis. Por su especial característica tienen manuales ad hoc de control de calidad.
Auditoría de estructura, de procesos y de resultados: La auditoría de estructura es una relación directa respecto al análisis organizacional del sistema prestador. La auditoría del proceso, surge del análisis de la oferta en su relación directa con el requerimiento de la demanda, y brinda en consecuencia un perfil epidemiológico de la atención brindada. La auditoría de resultados, donde un conjunto de indicadores nos va dar cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad de la cobertura del sistema prestacional vigente, así como la aceptabilidad o satisfacción del usuario.
Auditoría de la prescripción: Asumiendo que el diagnóstico es correcto, en la terapia medicamentosa se prefiere utilizar el nombre genérico; indicando la dosis y posología individualizada, utilización racional del medicamento; evitando la polifarmacia, la sobreprescripción; evitando el uso de fármacos de dudosa eficacia o sin el debido respaldo experimental, mediante la adecuada elección, y realizar las instrucciones al paciente con claridad y precisión.
Auditoría Interna: En el  que el auditor es empleado directo de la institución, y como  tal está sujeto a la dirección y control de la gerencia. Uno de los pilares de este procedimiento en un hospital es que deben participar activamente los profesionales médicos involucrados. Aunque no puede considerarse como independiente en su totalidad, en lo que se refiere a la opinión profesional de quien audita.
Auditoría externa: En el que el auditor es un consultor profesional que no forma parte del personal de la institución, como ocurre con las realizadas por el comité departamental, por lo tanto se considera que es completamente independiente de la misma. Como los profesionales son extrahospitalarios condiciona una formación reactiva inevitable, lo que es una de las razones de su pobre implementación como procedimiento de consenso.



¿QUÉ OBJETIVOS PÉRSIGUE LA AUDITORÍA MÉDICA?
Las acciones de auditoría médica están orientadas a valorar la calidad de la atención en salud, la calidad está dada por un conjunto de características técnico científicas, humanos, financieros y materiales que debe tener un servicio de salud. Debe buscar que los usuarios reciban servicios óptimos, a un costo razonable y con el menor número de riesgos posibles. Debe aclararse que la garantía de calidad no está orientada a culpar o castigar a las personas sino a prevenir o minimizar errores.

Tiene el propósito de coadyuvar en el mejoramiento de la calidad de los servicios, fundamentalmente detectando deficiencias e irregularidades del sistema, reconociendo errores para corregirlos, en bien del médico y el paciente.

En el Aspecto Médico Legal se actúa para prevenir la ineficiente práctica médica, observando el cumplimiento de las normas legales y disposiciones sanitarias vigentes, actuando en estrecha relación y colaboración con Asesoría Jurídica.

En el Aspecto Normativo estimula la elaboración, revisión y readecuación de normas, pautas y manuales de procedimiento que regularicen el cumplimiento y su ejecución.

Comprobar el cumplimiento de los dispositivos legales, normas, métodos, estándares, reglamentos, manuales, referentes a las actividades de salud.

En el Aspecto Técnico Evaluativo a través de la valorización de los actos y conductas, realizando un control de calidad de éstos.

En el Aspecto Ético supervisa el cumplimiento de normas éticas y morales en las conductas de las personas, denominada: Deontología médica, que establece el deber de ser del actuar médico junto al Comité de Ética Médica de cada Institución.

En el Aspecto financiero administrativo compatibilizando una buena relación entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención brindada.

En el Aspecto docente y de investigación estimulando la enseñanza y perfeccionamiento de post-grados, consiguiendo efectos educativos y preventivos para lograr aprendizajes y experiencias.

Analizar las estructuras de los recursos existentes, de faltar solicitar los recursos físicos y humanos deficitarios.

Verificar el logro de los objetivos y metas programadas, de no lograrse reorientar las actividades con la modificación de los procedimientos.

Tomar conocimiento de irregularidades aportando evidencias suficientes para formar la base para la apertura de procesos administrativos disciplinarios o penales según el caso.
Promover el perfeccionamiento del nivel de la atención médica.
Determinar la calidad de la atención médica en los servicios.
Estimar el grado de coordinación alcanzada entre los servicios.
Programar la atención médica para mejorar los servicios.
Disminuir los índices de ocupación del tiempo mayor del necesario.
Promover las relaciones de trabajo de los médicos entre sí, con las autoridades y los pacientes.
Identificar los índices de rendimiento para corregir sus desviaciones.
Valuar costos de funcionamiento para  mejorar instalaciones, equipos y servicios.
Constituirse en un instrumento de auto –evaluación del profesional de salud.
Seleccionar casos clínicos para actividades de investigación y enseñanza.
Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención.

Otro objetivo importante, es el de valorar los costos de la atención médica comparada con el costo de vida. Por ejemplo, cada vez se nota menos pacientes que pagan el costo de los equipos. Como en ninguna otra actividad el sentido humanitario debe primar antes que las consideraciones meramente técnicas.

ADECUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES, PROTOCOLOS Y GUÍAS
El acto médico, para su mejor ejecución se basa en normas y manuales de procedimientos según la institución, hospital, especialidad, servicio: es decir adecuado a cada realidad en particular. La extrapolación de un estándar o protocolo no siempre será adecuada. Un servicio carente en materiales endoscópicos de diagnóstico, tendrá defectos diagnósticos lo que repercute en terapias deficientes, respecto de otro servicio que cuenta con los instrumentos endoscópicos pertinentes.
Con esta gran diferencia, evidentemente la medición de la calidad basada en un estándar aplicado a dos realidades distintas sería injusta. Se propugna que cada servicio en particular, con sus deficiencias y defectos, elabore para sí su propio protocolo y estándar de procedimiento, los mismos que deben ser cumplidas por sus integrantes, de manera que cuando se realice el procedimiento de auditoría del cuidado médico, se tendrá preferentemente como puntos de referencia y comparación  los documentos (manuales, protocolos, estándares) elaborados y aceptados por los integrantes de dicho servicio. Los protocolos sirven de guía en el diagnóstico y tratamiento.

El estándar es un patrón, norma o medida (es un medio no un fin) que se utiliza para efectuar comparaciones de entidades similares. Son promedios de los valores observados en la evaluación. Muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable. Los estudios de calidad se centran en los estándares mínimos, en el cumplimiento de las normas mínimas establecidas.

 Permite obtener resultados previsibles en actividades y tareas rutinarias y repetitivas. Se espera obtener resultados lógicos que generará confianza para el cliente y permitirá que la organización tenga lineamientos claros que generen autocontrol y calidad.



Los estándares deben incluir: a) Elementos necesarios para clasificar un cuadro clínico dentro de un diagnóstico específico. b) Procedimientos diagnósticos escalonados para llegar a un diagnóstico específico. c) Condiciones y atributos para justificar el ingreso y permanencia en el hospital. d) Procedimientos y acciones contraindicados en cada patología específica.

Características de los estándares:
El estándar señala el potencial de un servicio determinado.
Es la base no el techo.
Los estándares siempre están en construcción, no son obra terminada.
Es un valor posible siempre y cuando se cumpla con unas condiciones mínimas (equipo, insumo, mano de obra, etc.).
Hay que analizarlos en relación a los cambios tecnológicos.
El estándar representa lo más adecuado y aceptable en la competencia.
El cumplimiento de los estándares no es tarea de los operarios solamente.
Ventajas de los estándares:
Son indicadores cualitativos
Son fácilmente verificables por simple observación
Un estándar permite evaluar en un mismo servicio aspectos de estructura, procesos y resultados.
Los niveles de satisfacción superiores implican haber satisfecho los niveles inferiores.
Pueden ser aplicables en entidades similares.
Para aplicables deben tener cierto margen de elasticidad.

¿Qué se estandariza?
Se estandariza procesos críticos, vitales para el funcionamiento de la institución, dado su volumen, costos y riesgos:
Procedimientos de atención quirúrgica: sus pasos, sus tiempos, etc.
Estándares de consulta externa
Estándares de hospitalización
Manejo de patologías de urgencia
Estándares del manejo de enfermería
Manejo de archivo de historias clínicas
Facturación de cuentas, compras
Estándares del servicio de estadística
Estándares del servicio de epidemiología
Manejo de los recursos humanos

Indicadores de calidad  de salud:
Concepto: Son medios o instrumentos de evaluación que permite medir la magnitud de un fenómeno en estudio. Por lo tanto se puede evaluar o conocer en qué medida se están alcanzando las metas planteadas. Si la información que soportan estos indicadores no está bien planteada, pueden llevar a interpretaciones erróneas.
Ejemplo de indicadores de calidad:
Concentración de consultas
Recetas atendidas por consulta
Análisis por consulta
Exámenes radiológicos por consulta
Rendimiento cama
Grado de uso (o de ocupación) de camas
Promedio de permanencia o estancia
Intervalo de sustitución
Porcentaje de abortos
Porcentaje de Cesáreas
Tasa de infecciones intrahospitalarias
Porcentaje de mortalidad bruta
Porcentaje de historias clínicas auditada con conformidad
Porcentaje de casos de eventos centinela auditados
Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guías de atención clínica

Algunos servicios no cuentan con los documentos de técnica operatoria de consenso, como no cuentan con los protocolos para sus diversas actividades, otros ni siquiera cuentan con los manuales de organización y funciones de su personal; trabajando en base en lo que “se tiene por aceptado” o “por costumbre”, lo que dificulta su análisis. Se ha recomendado que se debe contar  por lo menos con  protocolos de las diez patologías más frecuentes de cada servicio, sin embargo, su ausencia continúa siendo el punto débil en diversas instituciones.



MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)


Teoría .

El ejercicio profesional basada en evidencias  es la utilización consciente, juiciosa y explícita de la mejor certeza científica, de las mejores pruebas disponibles, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado integral de la salud de las personas. Lo consciente significa que la evidencia será aplicada de manera racional y lógica en el paciente para que le resulte relevante. Lo juicioso exige la incorporación de la maestría o pericia clínica, capaz de establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, considera los resultados de estudios diagnósticos y la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente, así como las circunstancias clínicas, las características de los pacientes, incluso el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.
Los médicos en su práctica asistencial no deben basarse exclusivamente en su experiencia personal y en sus apreciaciones sobre las conductas a tomar ante determinada enfermedad, sino que ésta debe soportarse sobre los resultados de las investigaciones que muestran efectos en términos cuantificables. El concepto se aplica también a los propios pacientes, ya que con la difusión de los conocimientos a través de múltiples sistemas automatizados está en condiciones de obtener conocimientos científicos que lo ayuden a tomar decisiones sobre aspectos de su propia salud.
Si sólo se tuviera en cuenta la experiencia profesional se perderían todos los avances que la ciencia nos ofrece día a día para mejorar la salud de las personas y las comunidades. La práctica médica habitual se basa en las opiniones de las personas, sin que su validez sea sometida a una evaluación crítica, es la medicina basada en las opiniones, desempeña una función importante en la elaboración de hipótesis y suele constituir lo que se llama experiencia. Pero, sin la experiencia profesional una excelente evidencia externa podría ser inaplicable para un paciente individual, o para grupos humanos de distintas características culturales, socioeconómicas o epidemiológicas.
Cuando las decisiones se toman sin tener en cuenta la mejor evidencia disponible se observa que se pierde la oportunidad de las conductas beneficiosas que no aplicaron por una deficiente interpretación de los resultados iniciales. Confrontaciones de tratamientos sustentadas en evidencias básicas pero no clínicas. Propuestas que alcanzaron rápida difusión sin que se hubiera demostrado su utilidad.
La práctica médica exige una gran experiencia clínica para poder interpretar al paciente y sus necesidades; se nutre de la literatura, para rescatar la mejor información aplicable al caso a tratar; requiere la posición de sólidos conocimientos epidemiológicos y una amplia experiencia para seleccionar aquellos que sean aplicables al paciente en cuestión. Todo ello constituye la medicina basada en evidencia. Su práctica exige un médico con otras habilidades, que no solo sea capaz de ejecutar técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente la información científica y maneje con soltura los actuales recursos informáticos.
La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud: médicos, odontólogos, cirujanos, nutricionistas, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier tipo.
La práctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.

Objetivos de Medicina Basada en Evidencias
×   Evaluación de la literatura médica: debido al gran número y crecimiento exponencial de las publicaciones las cuales deben ser analizadas en relación a su validez, importancia y aplicación.
×         Reducción del margen de error: derivado de análisis estadísticos depuradores que fortalecen las evidencias.
×     Sistematización de la educación continuada: por la facilidad de acceso a la información que es considerada necesaria.
×       Limitación del autoritarismo: se estimula la iniciativa y la creatividad personal siempre que se soporte en evidencias.
×          Racionalización de los costos: porque se logra la disminución de los errores y el aumento de la calidad asistencial.
×   Humanización de la relación médico paciente: la formulación precisa del problema, el interrogatorio minucioso, el examen físico completo para determinar con exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicológicos, familiares y sociales, buscando satisfacer todas sus necesidades de salud.

Práctica de la Medicina Basada en Evidencia
La práctica de la medicina basada en evidencia requiere de dos aspectos fundamentales: La maestría clínica y el empleo de la mejor evidencia clínica disponible derivada de la investigación sistemática. La maestría clínica implica la excelencia del juicio y capacidad de apreciación del médico sobre la realidad del paciente lo que se adquiere con la experiencia clínica y la práctica lo que se refleja en diagnósticos más efectivos y eficientes, la identificación más completa y la utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia. La mejor evidencia clínica disponible se sustenta en investigaciones clínicas relevantes procedentes de las ciencias básicas de la medicina, investigación clínica centrada en pacientes. Exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas. Poder de los marcadores pronósticos. Eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos. Teniendo en cuenta que la evidencia clínica externa tiene corto periodo de duplicación y reemplaza los test diagnósticos y los tratamientos por otros nuevos, más potentes, exactos, eficaces y seguros.

La práctica de la Medicina Basada en Evidencia requiere de cuatro pasos:
  1. 1.    Formular de manera precisa preguntas clínicamente relevantes a partir del problema del paciente: Una pregunta bien elaborada facilitará la elaboración de la estrategia de búsqueda de la información, asimismo permitirá combinar adecuadamente los términos para encontrar los resultados requeridos. Son útiles plantearse preguntas como ¿Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico? ¿Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría en vez que daño y que valen los esfuerzos y costos de usarlos? ¿Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y anticipar complicaciones probables de la enfermedad? ¿Cómo identificar las causas de la enfermedad incluyendo las causas iatrogénicas?
  2. 2.    Localizar las pruebas disponibles, a partir de la búsqueda de las mejores evidencias: con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por los especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre el tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico.
  3. 3.    Evaluar o apreciar críticamente la evidencia: establecer si el artículo es válido, si está libre de sesgos. Determinar la cantidad, la calidad y la trascendencia de los resultados encontrados. Definir la aplicabilidad de los resultados el ejercicio clínico. Aquí cabe realizarse las siguientes preguntas: ¿Son los resultados del estudio válidos? ¿Cuáles son los resultados? ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?.
  4. 4.  Aplicar a la práctica clínica: Que consiste  en trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de la actuación en las siguientes consultas involucra el elemento sustancial de la práctica de la Medicina Basada en Evidencias, es decir integrar la evidencia con la maestría clínica según las características de cada paciente. Este ejercicio debe acompañarse de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como para contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

NORMAS LEGALES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría .

Las funciones del Comité de Auditoría, de cada uno de sus integrantes, de los médicos auditores que la componen tienen que ceñirse a lo indicado en las normas legales vigentes que regulan su funcionamiento. No se deben realizar auditorías por el simple criterio personal sin tener en cuenta los últimos dispositivos legales implementados en el ámbito del sistema de salud relacionada con la calidad de atención, porque hay el peligro de incurrir en responsabilidad por desconocimiento. Por ejemplo los informes de auditoría deben ceñirse al formato indicado en la norma técnica de auditoría médica vigente; los miembros del comité de auditoría médica deben cumplir con el perfil mínimo establecido en la norma técnica.

Por ejemplo no es correcto realizar auditorías médicas basadas solamente en el análisis exclusivo de la historia clínica sin tener en cuenta la norma técnica actualizada que indica cómo se ha debido realizar dicha historia clínica; como no es correcto realizar auditorías si no se tiene a la mano la programación mensual de actividades del servicio del que se audita una de sus historias clínicas realizado para verificar el cumplimiento de las actividades; si no se tiene a la mano el Reglamento de Organización y Funciones del Servicio cuando se trata de auditar el cumplimiento de dicho reglamento; Si no se tiene a la mano el Manual de Organización y funciones del Servicio cuando se trata de verificar el cumplimiento de las funciones específicas de los auditados; si el comité no cuenta con el Manual de Procedimientos de Auditoría Médica; si no se cuenta con el Manual de organización y Funciones específicas de cada integrante del Comité de Auditoría Médica, etc.

Debemos tener en cuenta que la función de auditar un acto médico de altísima responsabilidad, función que debe reflejar el respeto y cumplimiento de las leyes, normas, reglamentos, directivas, resoluciones, relacionados con el proceso de evaluación de la atención médica.

BASE LEGAL DE LA AUDITORÍA MÉDICA
·         Constitución Política del Perú
·         Ley General de Salud Ley N°  26842
·         Ley Nº 27604, que modificó la Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.
·         Ley N° 27813. Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
·         Ley Nº 27657. Ley del Ministerio de Salud.
·         Decreto Legislativo N° 559. Ley de Trabajo Médico.
·         Nuevo Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
·         Modernización de la Seguridad Social (Ley N° 26790).
·         RM 0179-78-SA/DS Definiciones y conceptos sobre la administración de la atención de la salud en el hospital.
·         Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud R.M. 474- 2005/MINSA (29-06-2005)
·         Ley Nº 27813.  “Ley del Sistema Nacional Coordinado y descentralizado de Salud”-
·         Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobó el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público.
·         Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que aprobó el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud.
·         Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
·         Decreto Supremo 043-2003-PCM – Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
·         Resolución Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
·         Resolución Ministerial N° 616-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales.
·         Resolución Ministerial Nº 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos-El Modelo de Atención Integral de Salud.
·         Ley N° 276  “Ley de Bases de la Carrera Administrativa”.
·         Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”.
·         R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.

LEY GENERAL DE SALUD
La nueva Ley General de Salud señala puntualmente la corresponsabilidad de los integrantes de la relación médico-paciente-entidad, estableciendo responsabilidades de  cada uno de ellos, que pueden derivarse de un proceso de auditoría.

Respecto de las auditorías se encuentran los siguientes artículos:
Artículo 15   Inciso b.- Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece.
                     Inciso i.- A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clínica.

Artículo 29. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y eficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de su salud diagnosticado.

Artículo 37.- “Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o su modalidad de gestión, deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud…”

Artículo 38.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente capítulo, quedan sujetos a la evaluación y control periódico y las auditorías que dispone la autoridad de salud en el ámbito nacional. La autoridad de saluda de nivel nacional dicta las normas de evaluación y control y de auditoría correspondiente.

Artículo 42.-  Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías externas en los que pueda verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean estos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigación.

LEY DE TRABAJO MÉDICO
Artículo 3.- Se define el trabajo médico como la prestación de servicios profesionales por parte del médico-cirujano, encaminados a todos o a uno de los siguientes fines:
-          El peritaje y el asesoramiento médico legal,
-          El desarrollo de la investigación médico-científica y la adecuación y utilización de tecnologías,
-          La docencia en el campo de la salud,
-          La administración en salud,
-          Otras relacionadas con el acto médico.
Artículo 6.- El médico-cirujano asume responsabilidad legal por los efectos del acto médico, y el Estado garantiza las condiciones necesarias para su cumplimiento, de acuerdo a lo señalado en los Artículos 4 y 5 de la Ley. No podrá ser obligado a ejercer el acto médico, si las condiciones de infraestructura, equipo o insumos no garantizan una práctica médica ética e idónea, con arreglo al Código de Ética del Colegio Médico del Perú, tomando como referencia las disposiciones sobre acreditación hospitalaria, salvo aquellos actos médicos exigidos por la atención de un paciente en situación de emergencia.

REGLAMENTO GENERAL  DE HOSPITALES DEL SECTOR SALUD (D.S. 005-90-SA)
Documentos técnicos normativos del reglamento de establecimientos de salud
- Normas de supervisión, control y evaluación de actividades.
- Normas de bioseguridad.
- Normas para la adquisición, almacenamiento y conservación de insumos.
- Normas para la admisión y traslado a otros establecimientos.
- Normas para uso, manejo, conservación y depuración de historias clínicas.
- Normas de preparación de piezas operatorias, conteo de gasas e instrumentos.
- Normas de lavado y cambio de ropa hospitalaria.
- Normas de mantenimiento de instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias.
- Normas de mantenimiento de áreas críticas, control y seguimiento de obras.
- Normas de mantenimiento de calderos, calefacción, aire acondicionado y fontanería.
- Normas de mantenimiento preventivo de reparación y reposición de equipos, instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias.
- Normas para la gestión del saneamiento hospitalario.
- Normas de manejo de desechos hospitalarios.
- Normas sobre tratamiento de elementos potencialmente contaminantes.
- Normas de limpieza, desinfección y esterilización.
- Manual de aislamiento hospitalaria.
- Manual de normas y procedimientos del servicio.
- Manual ampliado sobre suministro de sangre para casos de emergencia.
-Manual de procedimientos de operación normalizada para microbiología, bioquímica, inmunología, hematología, cuando se requiera.
- Manual de procedimientos del Comité de Historias Clínicas, de la Comisión de Infecciones Intrahospitalarias, del Comité de Auditorias Médicas, del Comité Farmacológico, y otros.
- Metodología para la evaluación de las historias clínicas.
- Manual de normas y procedimientos técnicos que garantizan una buena práctica de aseo y limpieza (limpieza diaria y/o semanal, sistemas de limpieza húmeda y seca, equipos disponibles).
- Otras normas y Manuales que por el carácter de la institución y sus servicios sean indispensables para el desarrollo de actividades.

Protocolos o guías de práctica clínica
-          Protocolo para el manejo de desastres y emergencias masivas.
-   Protocolos para los diez casos más frecuentes de atención en el servicio de emergencias.
-          Protocolos quirúrgicos y anestésicos para las cinco intervenciones más frecuentes.
-          Protocolo para la prevención y control de infecciones intrahospitalaria.
-    Protocolos de tratamiento y procedimientos quirúrgicos en el servicio obstétrico (anestesia, atención del parto, monitoreo fetal, parto prematuro, hemorragia, shock séptico)
-        Protocolos de procedimientos de mayor demanda en atención de enfermería, según servicio.
-    Protocolo de diagnóstico y tratamiento de los diez daños más frecuentes, según servicio.
-          Protocolo de manejo de pacientes con transplante de órganos.

Artículo 180º.- Todos los Departamentos o Servicios del Hospital contarán con Manuales de Organización y Funciones, y de Procedimientos: los que serán elaborados y entregados en los 30 días posteriores a la aprobación del presente Reglamento General de Hospitales.

Artículo 185º.- El Cuerpo Médico tendrá forzosamente los siguientes Comités:
· Comité de Historias Clínicas.
· Comité de Auditoría Médica.
· Comité de Farmacia.
Estos Comités tendrán carácter permanente y reportarán sus actividades mensualmente.
De acuerdo a necesidades se puede constituir otros comités.

De la garantía de calidad en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo
Artículo 7º .- Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo están obligados a garantizar la calidad de la atención que ofrecen a sus pacientes, a protegerlos integralmente contra riesgos innecesarios, proporcionarles los mayores beneficios posibles en su salud y satisfacer sus necesidades y expectativas en lo que corresponda.
Artículo 102º.- A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 7º del presente Reglamento, los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, deben evaluar continuamente la calidad de la atención de salud que brindan, con el fin de identificar y corregir las deficiencias que afectan el proceso de atención y que eventualmente generan riesgos o daños en la salud de los usuarios.
Artículo 103º.- En las actividades que se efectúen para evaluar la calidad de atención de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, se emplearán obligatoriamente los instrumentos que contienen los indicadores y estándares que determine el Ministerio de Salud y los que el propio establecimiento o servicio tiene identificados, necesarios a sus fines e intereses.
Artículo 105º.- Las actividades o procesos de evaluación a que se refiere el presente Título se encuentran en el marco de la garantía de calidad en salud e incluyen:
a)    La implementación de un programa de garantía de calidad en el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo;
b)    La acreditación del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo;
c)    La ejecución periódica de auditorías de la atención de salud;
d)    La definición, aplicación y evaluación de indicadores de calidad;
e)    El establecimiento y evaluación de mecanismos para la atención de quejas, reclamos  y sugerencias de los usuarios que permita conocer sus preferencias, necesidades, actitudes y expectativas; y
f)     La evaluación del conocimiento y uso de documentos técnico-administrativos.
Artículo 108º.- En cada establecimiento o servicio médico de apoyo se establecerá un programa de garantía de la calidad, apropiado en alcance y extensión, para verificar adecuadamente que se satisfacen los estándares e indicadores de calidad a que se refieren los incisos b), c), d) y e) del Artículo 104º del presente Reglamento, y que se disponga de mecanismos y procedimientos de control de calidad de la atención para examinar y evaluar que los métodos clínicos y procedimientos sean los apropiados para el diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes o usuarios.
Artículo 109º.- Los procedimientos específicos para la utilización y evaluación de los estándares e indicadores de calidad en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, se registrarán en un documento oficial, así como las fuentes de información y los valores obtenidos, para ser tomados en cuenta para la toma de decisiones y para cuando la autoridad de salud lo requiera.
Artículo110º.- Semestralmente, los establecimientos y servicios remitirán al órgano técnico del Ministerio de Salud, la información consolidada referida a los valores obtenidos de la aplicación de los estándares e indicadores de evaluación de la calidad. La información remitida es de carácter reservada, de ser el caso, el Ministerio de Salud sólo dará a publicidad la información consolidada.
Artículo 111º.- Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, deben satisfacer los valores señalados para los estándares e indicadores trazadores de calidad, establecidos por el órgano técnico competente del Ministerio de Salud.
Artículo 114º.- Los instrumentos y registros que se deben utilizar en el proceso de auditoría de la atención de salud son:
a)    La historia clínica;
b)    Los estudios de diagnóstico efectuados;
c)    El tratamiento instituido;
d)    Las complicaciones que han sobrevenido;
e)    Los días de internación del paciente;
f)     Los resultados obtenidos; y
g)    Los mecanismos que recogen el grado de aceptación u opinión del paciente por los servicios que ha recibido.
Artículo 115º.- Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, deben contar con un mecanismo ininterrumpido de recepción de sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios y con mecanismos sistemáticos de pesquisa, indagación y solución de los mismos, como parte del proceso de mejora continua de la calidad de atención.
Artículo 116º.- Todas las quejas y reclamos relacionados con servicios deficientes o irregularidades en la prestación de servicios, deben examinarse cuidadosamente de conformidad con procedimientos establecidos por escrito para tal fin.
Artículo 117º.- Toda queja debe ser evaluada, registrada e investigada a profundidad. La persona responsable del área o servicio cuestionado debe tener opción a participar en el proceso. El proceso de investigación debe documentar lo actuado hasta la atención final del problema.
Artículo 118º.- Dentro de los veinte (20) días calendario posteriores a la finalización de cada semestre, el responsable del establecimiento y del servicio presentará al órgano técnico del Ministerio de Salud, un informe escrito donde debe constar la cantidad de todas las quejas y reclamos del semestre, discriminados por causa e indicación de los tiempos medios de atención y/o resolución de los mismos.

CÓDIGO DE ÉTICA DEL COLEGIO MÉDICO
Art. 21° El médico que realiza labores médico-legales, periciales o de auditoría, debe ceñirse a las normas establecidas en el presente Código, pues tales labores son verdaderos actos médicos.

DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Art. 92° La historia clínica es el documento médico con valor legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información ajenos a su propósito.
Art. 93° El médico no debe modificar o adulterar el contenido de la historia clínica, o de cualquier otro documento clínico relacionado con la atención del paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algún beneficio indebido para éste, para sí o para terceras personas.
Art. 94° El médico no debe utilizar la información contenida en una historia clínica elaborada por otro médico sin la autorización debida, para fines ajenos a la atención del paciente.
Art. 95° El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia.
DEL CERTIFICADO MÉDICO
Art. 96° El certificado médico es un documento de carácter médico y legal. El médico debe redactar el texto en forma clara, precisa e incluyendo los fines para los que está destinado. No debe expedir un certificado acreditando un acto médico no realizado o que exprese información falsa, inexacta o tendenciosa.
Art. 97° En sus informes, los médicos legistas, peritos y auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus colegas.
Art. 98° El médico tratante, el que realiza la necropsia o el señalado por el establecimiento de salud en el que ocurre el fallecimiento de la persona, está obligado a expedir el certificado de defunción correspondiente.
DEL SECRETO PROFESIONAL
Art. 89° El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del paciente.
Art. 90° El médico debe guardar reserva o la confidencialidad sobre el acto médico practicado por él o del que hubiere podido tomar conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista. Este deber se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atención o de su participación en una investigación. La muerte del paciente no exime al médico del cumplimiento de este deber.
Art. 91° El médico tratante que tiene conocimiento de la condición patológica de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condición, a fin de evitar que el daño se produzca.
Art. 103° El médico debe esforzarse por elevar los estándares de la profesión, ser honesto en todas sus interacciones profesionales y comunicar a su Consejo Regional aquellos casos que muestran deficiencia grave en la actuación profesional del médico o cuando éste se ha involucrado en fraude o engaño. El médico atenta contra la profesión cuando, por un inadecuado espíritu de cuerpo, apoya, minimiza u omite denunciar un acto presuntamente inmoral.

NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD - NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 2005 Lima – Perú
Uno de los principales fines de la norma técnica de auditoría es establecer los principios, las metodologías y los procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud para obtener mejoras en los servicios de salud. Dicha norma es de aplicación en el ámbito nacional, en las entidades públicas y privadas del sector salud. Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios, la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. Se destaca que la auditoría en salud es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes realizada por un equipo de profesionales de la salud.


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