MÓDULO II : HISTORIA CLÍNICA COMO HERRAMIENTA DE LA AUDITORÍA MÉDICA

MÓDULO II 
LA HISTORIA CLÍNICA COMO HERRAMIENTA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría

El carácter gerencial, legal y académico de la historia clínica La historia clínica realizada por el médico debe constituir la acreditación de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de sus actos hacia los pacientes. Es la base para el estudio de la responsabilidad profesional. Todo lo que se hace tiene que ser debidamente demostrado en la historia, analizarla mediante la auditoría médica es reconstruir mentalmente lo que sucedió en el momento del acto médico.

Debemos recordar que las bases de la responsabilidad médica se sustentan en cuatro aspectos. El primero es la lex artis que son las normas y leyes que rigen el acto médico. El segundo es el adecuado manejo y realización de la historia clínica. El tercero es el Consentimiento Informado Válido. El cuarto es la buena relación médico paciente. Si uno de estos aspectos falla la posibilidad de verse envueltos en problemas médico legales se incrementa ostensiblemente.

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia. Es el documento médico legal, que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

Otra definición de la historia clínica: Es el conjunto de información de naturaleza sanitaria, pero también jurídica y económica, obligatoriamente redactada y conservada por el médico en beneficio del paciente, que puede cumplir también fines científicos y de inspección sanitaria y en la que debe garantizarse el derecho a la intimidad y a la confidencialidad y el secreto médico. Es un instrumento que viabiliza la continuidad de la atención de los usuarios, a través del registro cronológico de los actos médicos y permite evaluar la calidad de la atención médica brindada.

Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud). Más aún, si se tiene en cuenta que la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. En tal sentido, la aplicación de la Norma Técnica de la historia clínica de los establecimientos del sector salud N.T. Nº022-MINSA/DGSP-v-02 busca dar respuesta a estos nuevos desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clínica. Busca establecer como objetivo las normas y procedimientos para la administración y gestión de la Historia Clínica a nivel del sector salud. Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un apropiado registro de la atención de salud. Teniendo como ámbito de aplicación a nivel nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Público y Privado.

La confidencialidad y acceso a la historia clínica
El artículo 25º de la Ley General de Salud establece que toda información relativa al acto médico que se realiza tiene carácter reservado. Conforme la norma técnica de historia clínica el paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su historia clínica conforme el artículo 15º inc. i), artículo 44º segundo párrafo, artículo 29º tercer párrafo de la Ley General de Salud. El artículo 76º del Código de Ética del Colegio Médico indica que el médico tiene el deber de proporcionar al paciente, cuando lo solicite, una copia de su historia clínica. Comete falta a la ética el médico que se negare a proporcionar dicha copia al paciente. Según el artículo 75º del Código de Ética del Colegio Médico, el médico que utiliza la información contenida en una historia clínica elaborada por otro médico sin su consentimiento para fines ajenos a la atención del paciente, comete falta a la ética.

Excepciones a la reserva
Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existen indicios de aborto criminal, deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al ministerio público a su requerimiento. En los casos de entrega de información a terceros, se debe tener por escrito la autorización del paciente. Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa de proporcionar. La reserva se exceptúa también en casos de información proporcionada a familiares con el propósito de mantener la continuidad de la atención. En casos de información proporcionada a una autoridad de salud por tratarse de enfermedades de declaración obligatoria. Información proporcionada a entidad que financia la atención siempre que fuera con fines de reembolso, pagos de beneficios, fiscalización o auditoría.

Se debe tener presente el concepto de la confidencialidad extendida lo que ocurre cuando hay varias personas que tuvieron acceso a la información. Por ejemplo el secreto médico compartido por el personal médico en el ejercicio de sus funciones. El secreto médico derivado cuando el contenido es conocido por el personal técnico, el juez, la policía y otros. El establecimiento de salud brindará copia o transcripción de la información de la historia clínica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando ésta solicite la historia clínica en su forma original, el responsable de su traslado y devolución será el jefe de estadística e informática o a quien designe el jefe del establecimiento. Todo establecimiento de salud deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la historia clínica y el acceso sólo al personal debidamente autorizado. Propiedad de la historia clínica La historia clínica y la base de datos son de propiedad física del establecimiento de salud. La información contenida en la historia clínica es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella. El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento.

Responsabilidades del Comité de Historia Clínica
Los establecimientos de salud están obligados a organizar, mantener y administrar un archivo de historias clínicas en medios convencionales o electrónicos. Garantizar la buena calidad de la historia clínica en el establecimiento. Recomendar normas sobre el contenido de la historia clínica. Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clínica. Asegurar que se estén usando las técnicas más convenientes para archivar, clasificar y conservar las historias clínicas. Presentar a la dirección recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la historia clínica. Servir de enlace entre la unidad de archivo y el equipo de salud. Custodia y Depuración de historias clínicas

La depuración del archivo de historias clínicas
Deberá ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. Conforme la Ley del Sistema Nacional de Archivos Nº 25323 artículo 28º la depuración del archivo activo y pasivo debe hacerse anualmente. El artículo 30º indica que el Archivo Activo custodia historias de pacientes atendidos en los últimos cinco años. Si no la hubo pasan al archivo pasivo. El artículo 30º indica que las historias clínicas que excedan los límites de custodia señalados podrán ser transferidas al Archivo General de la Nación previa comunicación y coordinación. El archivo pasivo custodiará hasta por diez años aquellas historias clínicas que registren hospitalizaciones por enfermedad o intervención quirúrgica que por su naturaleza o evolución requieran de múltiples controles. En el caso de historias clínicas que únicamente registren atenciones ambulatorias u hospitalizaciones cuya causa y evolución no encierren riesgo predecible, deberán ser conservadas sólo por cinco años. Deberán permanecer en custodia, foliadas y bajo llave, las que hayan sido solicitadas por la Policía Nacional, el Ministerio Público o el Poder Judicial hasta que prescriban o se den por concluidas las causas. Igualmente las historias de fallecidos en el hospital por un periodo de diez años a partir del deceso. Podrán custodiarse las que guarden algún interés académico. Los documentos originales pueden conservarse microfilmados. Después de 15 años de inactividad de la historia clínica en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que sólo tengan consultas externas.

Para el caso de la depuración selectiva se conservará de manera definitiva en forma original o en medio magnético los siguientes formatos:  Hojas de consentimiento informado  Hojas de retiro voluntario  Informes quirúrgicos y/o registros de parto  Informes de anestesia  Informes de exploraciones complementarias  Epicrisis  Informes de necropsias  Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería

Evaluación de la Calidad de la historia clínica
La evaluación técnica de la historia clínica consta de dos partes: análisis cuantitativo y análisis cualitativo. El análisis cuantitativo es la revisión de la historia clínica para comprobar la integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de Historias Clínicas del establecimiento o de la Dirección de Salud según corresponda. Es responsabilidad de la Unidad de archivo realizar este análisis. El análisis cualitativo es al revisión de la historia clínica para asegurar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estés debidamente fundamentadas; que no existen discrepancias ni errores.

ANOTACIONES QUE NO DEBEN FALTAR EN LA HISTORIA CLÍNICA
1.-FILIACIÓN • Nombre completo del paciente: • Número de historia clínica • Edad • Sexo • Raza: • Religión: • Estado civil: • Médico tratante: • Forma de ingreso: • Cama: • Ocupación: • Días de hospitalización • Fallecido: • Servicio: • Diagnóstico: • Procedencia • Residencia • Fecha de admisión • Hora de ingreso: • Fecha de historia clínica
2.- ANAMNESIS • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Forma de inicio • Curso de enfermedad • Enfermedad actual (semiología) • Antecedentes personales • Antecedentes familiares • Antecedentes epidemiológicos • Revisión por aparatos y sistemas • Antecedentes patológicos
3.- EXAMEN CLÍNICO Registrar el estado general del paciente. Signos vitales y medidas antropométricas: - frecuencia cardiaca - presión arterial -pulso –frecuencia respiratoria -temperatura -peso -talla -índice de masa corporal. Examen general. Examen por aparatos y sistemas.
4.- DIAGNÓSTICO MÉDICO Diagnóstico presuntivo: topográfico y sindrómico. Diagnóstico diferencial. Plan de trabajo: coherente con los diagnósticos. Indicaciones de laboratorio. De imagenología. De procedimientos. De interconsultas.
5.-INDICACIONES MÉDICAS. Debe aparecer las indicaciones de tratamiento, exámenes auxiliares, de hospitalización, de alta. Verificar y supervisar que se cumplió las indicaciones.
6.- EVOLUCIÓN MÉDICA. • Encabezamiento y hoja de registro • Fecha • Hora • Día de hospitalización • Día operatorio • Día de postoperatorio • Diagnóstico del paciente • Recomendaciones puntuales • Letra legible • Registro de evaluación diaria • Orden cronológico de las notas de evolución • Comentario de resultados de exámenes y procedimientos • Firma y sello del médico tratante
7.- ANEXOS • Hoja de consentimiento informado • Hoja de evaluación preanestésica • Lista de verificación y seguridad quirúrgica • Informe operatorio original • Ficha anestésica • Autorización para diagnóstico y tratamiento • Epicrisis • Informe de alta
8.- INTERCONSULTAS • Servicio interconsultante • Servicio interconsultor • Fecha y hora de solicitud de interconsulta • Fecha y hora de respuesta de interconsulta • Resumen de historia clínica • Examen clínico • Diagnóstico y plan de trabajo
9.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA • Notas de enfermería y ocurrencias • Plan de cuidados de enfermería • Control de medicamentos • Letra legible • Gráfica de controles vitales • Correlación con el Kardex e indicaciones médicas • Orden cronológico: fecha y hora. • Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. • Funciones biológicas. • Estado general. • Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado. • Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, según el caso lo requiera. • El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. • Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura, firma y sello. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX. Contiene: • Nombre y apellido del paciente • Nº de Historia Clínica • Nombre del medicamento suministrado. • Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. • Las horas diarias en que se administra. • Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura.
10.- HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO • Nombre del establecimiento • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama. • Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI. • El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito. • Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI. • Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización
11.- ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, Servicio, Nº cama) • Diagnóstico del paciente • Procedimiento quirúrgico • Fecha de solicitud • Fecha de programación • Nombres y apellidos del médico cirujano • Nombres y apellidos del cirujano ayudante • Grupo sanguíneo • Hemoglobina • Tipo de anestesia prevista • Firma y sello del médico cirujano • Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
12.- INFORME QUIRÚRGICO: Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo. • Servicio, Nº cama. • Tipo de anestesia empleada. • Duración. Fecha y hora de inicio y término. • Operación Programada y operación efectuada. • Diagnóstico pre y post-operatorio. • Hallazgos operatorios. • Descripción de la técnica o procedimiento utilizado. • Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica. • Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes. • Estado y destino del paciente al salir del quirófano. • Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. • Nombre, firma, sello y colegiatura del médico del cirujano.
13.- FORMATOS DE ANESTESIA Deberá incluirse el resumen del reconocimiento pre- operatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté bajo responsabilidad del anestesiólogo.
Hoja de preanestesia, debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, servicio, Nº cama • Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia. • Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento actual y otros datos que pudieran influir en la elección de la anestesia. • Datos importantes del examen físico • Tipo de anestesia prevista. • Riesgo anestesiológico • Conclusiones • Fecha, firma y sello del anestesiólogo. Hoja de anestesia, su contenido mínimo será: • Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama) • Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica • Medicación pre anestésica utilizada • Resumen de la valoración pre- operatoria • Hora de comienzo y finalización de la anestesia • Descripción de la técnica anestésica • Medicación administrada, indicando presentación, dosis, frecuencia vía y momento de administración. • Características de la ventilación mecánica, si la hubiere • Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención • Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente • Balance hídrico • Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención • Fecha, firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención

Hoja de post anestesia, debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama • Fecha, hora de ingreso y hora de egreso • Registro del control de funciones vitales monitorizadas • Condición de ingreso • Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas. • Balance hídrico • Tratamiento administrado • Condición de egreso • Firma y sello del profesional
14.- EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. Contiene la siguiente información: • Fecha y hora de ingreso. • Servicio. • Número de cama. • Diagnóstico de ingreso. • Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito. • Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos • Complicaciones • Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total. • Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta. • Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundario con sus respectivos códigos. • Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte. • Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.

CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA • ¿Fue adecuado el estudio del paciente? • ¿Fueron razonables los diagnósticos? • ¿Fue apropiado el tratamiento? • ¿Las interconsultas fueron justificadas y oportunas? • ¿La indicación para exámenes auxiliares de diagnóstico fue pertinente? • ¿Los resultados de exámenes de laboratorio fueron congruentes con el diagnóstico clínico? • ¿La decisión del tratamiento, el número de consultas y las recomendaciones terapéuticas fueron concordantes con la enfermedad?

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
El expediente clínico completo en el caso de una cirugía electiva, consta de las siguientes partes, tanto como las letras del abecedario: • HOJA DE IDENTIFICACIÓN ÚNICA • CONSENTIMIENTO INFORMADO. • EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO. • HOJA DE EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA. • HOJA DE EVALUACIÓN PREANESTÉSICA. • HOJA DE EVALUACIÓN DE SERVICIO SOCIAL. • GRÁFICA DE CONTROLES VITALES. • GRÁFICA DE CISTOMETRÍA. • ESCALA INTERNACIONAL DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS. • HISTORIA CLÍNICA DE LA ESPECIALIDAD. • PLAN DE TRABAJO. • INFORME DE PROCEDIMIENTOS SEGÚN PLAN DE TRABAJO. • INTERCONSULTAS. • ÓRDENES MÉDICAS. • HOJA DE PROGRAMACIÓN DE SALA DE OPERACIONES. • INFORME DE TÉCNICA OPERATORIA. • LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA. • INFORME DE ANESTESIOLOGÍA. • INFORME DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN • TERAPIA POSTOPERATORIA. • EVOLUCION POSTOPERATORIA • NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERÍA. • HOJA DE TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA • INFORME DE RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO • PROTOCOLO DE NECROPSIA (ANTE FALLECIMIENTO) • EPICRISIS • RECIBOS Y CONSTANCIAS DE PAGOS.  

SOBRE LA LEGIBILIDAD DE LAS ANOTACIONES
Hasta el momento en la gran mayoría de las instituciones de salud, las historias clínicas son realizadas a lapicero con puño y letra del médico y de la enfermera. Una crítica permanente es al reconocimiento general de que en gran parte de los casos los contenidos escritos son ilegibles y que se tiene que hacer un gran esfuerzo para leer las anotaciones de los otros, en muchos casos las letras son imposibles de leer a pesar de las reiteradas por enésimas vez de que hagan sus letras legibles. La realidad indica que casi todas las historias clínicas contienen escritos no legibles. Ante esta situación cuya solución no radica en que el anotante se esfuerce en escribir con letra clara, habiéndose visto que incluso aunque se esfuerce en hacerlo sólo él podrá entender su letra pero no los demás, habiendo casos en que ni siquiera él mismo lo entiende. Por lo que se hace necesario la implementación de la modernidad tecnológica que es el aprovechamiento de la computadora para la realización de las historias clínicas tal como se realiza en los centros médicos que buscan la calidad de los registros clínicos en concordancia con las ventajas de la historia clínica electrónica que son: secuencialidad, legibilidad, perdurabilidad, transportabilidad, impresión, confidencialidad, estandaridad, recuperabilidad, y sobre todo que facilita la auditoría médica.

 LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA


  Teoría La historia clínica es una herramienta indispensable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo.

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en donde se refleja la práctica médica y el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud. El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente, ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.

Definición de Historia Clínica Informatizada
La historia clínica informatizada es el conjunto global y estructurado de información relacionado con los procesos de la asistencia médico-sanitaria de los pacientes, soportado en una plataforma informática para cumplir con las expectativas de todos los usuarios. Para lo cual se requiere de criterios integración del sistema como estándares de contenidos y estructura (arquitectura), representación de datos clínicos (codificación), estándares de comunicación (formatos de mensajes), seguridad de datos, confidencialidad y autenticación. Implementación de la Historia Clínica Electrónica.

Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la historia clínica informatizada, debiendo sujetarse a las normas al respecto. Deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida. Antes de su implementación deberá estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes. El diseño, desarrollo e implementación debe tener en consideración el uso de los datos, procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA (Directiva 001-2002-OEI y Resolución Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002. A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio. La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.

Evolución de la Historia Clínica Electrónica
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información. Los estudios de investigación como el realizado sobre 167,233 pacientes mayores de 50 años entre el 1/12/2005 y el 30/5/2006 que estuvieron hospitalizados en 41 establecimientos estudiados, se encontró que en los hospitales con notas y registros automatizados, órdenes informatizadas y soporte para las decisiones clínicas tienen menos complicaciones, menso tasas de mortalidad y menos costos. En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo de sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica. En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración. En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que si no está escrito es porque no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes. Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales. La administración de la historia clínica electrónica requiere del Sistema y Tecnologías de la información que consiste en un conjunto integrado de procesos, principalmente formales, desarrollados en un entorno usuario-ordenador, que operando sobre un conjunto de datos estructurados de acuerdo con las necesidades de una organización, recopilan, elaboran y distribuyen selectivamente la información necesaria para la operatividad habitual de la organización y las actividades propias de la dirección en la misma.

Ventajas de la Historia Clínica electrónica
 Agilidad para encontrar los datos: su agradable diseño, maneja en forma adecuada los datos fijos y los cambiantes. Sus formatos se pueden adaptar a los gustos del usuario, dan un acceso muy fácil y muestran en forma rápida la información requerida.  Agilidad para diligenciar: permite diligenciar sus componentes fundamentales simplemente con un clic al seleccionar la opción deseada: problemas pre-escritos, notas pre-escritas, diagnósticos con sus códigos de la oms. Agrega medicamentos, exámenes, recomendaciones y remisiones con un clic.  Agilidad para prescribir diligencia e imprime fórmulas, órdenes de laboratorio, órdenes de radiología y remisiones; las puede enviar a médicos vía fax o e-mail, hace copias de partes de la historia clínica, imprime material educativo a pacientes, contiene pre- escritos para usuarios específicos, tales como recomendaciones dietéticas.  Identifica de manera única a cada usuario de los servicios hospitalarios  Incorpora tecnología a los procesos de salud  Previene el fraude por brindar información unificada a cada paciente  Permite el control en tiempo real de lo ordenado por el médico  Permite realizar la autorización de las órdenes si que el paciente deba trasladarse  Permite la reserva en la farmacia del medicamento prescrito  Para el paciente significa tener su historia clínica accesible por internet con capacidad para acceder a textos, imágenes, sonidos, las 24 horas del día, desde cualquier lugar. 

Características Esenciales de la Historia Clínica Electrónica
 Base de datos relacionados  Estructura de datos estandarizada  Control de acceso restringido  Sistema de copias de resguardo  Registro informatizado de firmas de usuarios de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 27269 (Ley de firmas y certificados digitales).  Simultaneidad de accesibilidad  Confidencialidad. Recuperabilidad.  Inviolabilidad de datos que constituyen la historia.  Debe soportar la auditoría  Debe permitir la secuencialidad de las atenciones  Debe permitir la impresión

Marco Normativo de la Historia Clínica Electrónica
Ley que permite la contratación entre ausentes y la manifestación de la voluntad por medios electrónicos (Ley Nº 27291 del 24/6/2000): permite la utilización de medios electrónicos para la comunicación de la manifestación de la voluntad y la utilización de la firma electrónica en los casos en que la ley exige la firma.

Ley de delitos informáticos (Ley Nº 27309 del 17/7/2000): agrega artículos al código penal incorporando el capítulo XI sobre delitos informáticos. Penaliza las acciones de los hackers, crackers y sniffers.

Ley de firmas y certificados digitales (Ley Nº 27269 del 28/5/2000) que crea una infraestructura oficial de firmas y certificados digitales. Es tecnológicamente neutra y acepta certificados digitales emitidos en el país o en el exterior. Determina que una entidad pública regule la infraestructura oficial (autoridad competente). En sus elementos considera los certificados digitales, firmas digitales, entidades de certificación, entidades de registro o verificación, titulares personas naturales o jurídicas.

Reglamento de ley de firmas y certificados digitales que se aprobó el 18 de julio del 2008 mediante DS 052-2008-PCM. Designa a INDECOPI como la autoridad administrativa competente. La RENIEC es la única entidad de certificación nacional para el Estado Peruano. El Documento regula la utilización de las firmas electrónicas en mensajes de datos y documentos electrónicos. Establece los requisitos para la validez de las firmas digitales considerando que la firma digital generada dentro de la infraestructura oficial de firma electrónica tiene la misma validez y eficacia jurídica que el uso de una firma manuscrita. Regula los certificados digitales. Auditoría de las Tecnologías de la Información Consiste en el examen objetivo, crítico, sistemático, eminentemente posterior y selectivo de las políticas, normas, prácticas, procedimientos y procesos, con el fin de emitir una opinión respecto a la eficiencia en la utilización de los recursos informáticos; la confiabilidad, consistencia, integridad y oportunidad de la información y la efectividad de los controles en los sistemas de información computarizados. Por las cuales se ponen en juego los mecanismos por ejemplo de seguridad alrededor de una aplicación que protege su confidencialidad, integridad y disponibilidad. Genera recomendaciones sobre aspectos de la seguridad de la información tales como equipos, políticas administrativas, recursos humanos, aspectos legales.

Por lo indicado el sistema de historia clínica informatizada deberá ser periódicamente auditado para garantizar la calidad de esta herramienta.

El Auditor Médico Electrónico en Consultorio Externo ( EsSALUD)
Definición: Consiste en la evaluación de la información electrónica consignada en el sistema de gestión hospitalaria, de los partes diarios de las consultas ambulatorias realizadas por los médicos de determinado centro asistencial.

Criterios de selección: Consultas por paciente en determinado periodo de tiempo. Por ejemplo consultas de dermatología en el mes de abril. De ser necesario también se puede realizar el análisis de las consultas de cada médico del determinado CAS, el análisis de determinados diagnósticos en el CAS o el análisis de determinados tratamientos farmacológicos. El periodo de análisis puede ser mensual, pero también puede ser el análisis del acumulado a determinado mes de año. Variables prestacionales que maneja el sistema: Número de acto médico. Fecha de consulta. Diagnóstico descriptivo y codificado según el CIE 10. Tipo de diagnóstico presuntivo o definitivo. Código del servicio al que pertenece el médico tratante. Nombre del profesional tratante. Número de colegio médico del Perú del profesional tratante. Fecha de atención (dispensación) de medicamentos. Código, nombre y forma de presentación del medicamento y número de unidades solicitados y entregados.

Objetivo General: Establece posibles distorsione en el manejo ambulatorio de pacientes asegurados a través del análisis del registro electrónico de los partes diarios de atención que se ingresan en el sistema de gestión hospitalaria institucional.

Objetivos Específicos: Establecer la pertinencia entre la especialidad médica y el diagnóstico realizado. Establecer la pertinencia entre tratamiento dado y diagnóstico realizado. Establecer la pertinencia entre la capacidad resolutiva y el tratamiento indicado. Establecer el manejo adecuado de la prescripción médica en los servicios de farmacia. Establecer el adecuado cumplimiento de otros aspectos administrativos en la prestación.

Colegio Médico del Perú implementa historia clínica electrónica
Mediante el sistema de clave utilizando la tarjeta de coordenadas que el Colegio Médico viene entregando a los profesionales médicos como parte del proceso de modernización de sus servicios. Permite entre otros servicios a la protección de acceso a la historia clínica electrónica. Es el único documento internacional de connotación ética y legal, no pudiendo bajo ninguna circunstancia duplicarse o superponerse esta codificación, siendo indubitable la identificación de los actores en el Acto Médico. El médico sólo puede acceder desde una o varias máquinas debidamente relacionadas a su usuario y su contraseña, con la autorización expresa del paciente manifestada al expresar los códigos de su tarjeta de coordenadas o Token. La Historia Clínica Electrónica está disponible para el paciente pudiendo acceder desde la Red de Internet, pudiendo la información ser compartida con quien estime conveniente, sobre todo con un médico para segunda opinión. …………………..