EXAMEN DEL MÓDULO II LA HISTORIA CLÍNICA COMO HERRAMIENTA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
1.- Sobre el carácter gerencial, legal de la historia clínica marcar verdadero (V) o falso (F).
La historia clínica protege los intereses legales del paciente ( )
Permite su uso con fines de Docencia ( )
Los registros en la historia clínica deben ser cronológico ( )
El contenido básico de la historia clínica debe ser estandarizada ( )
2.- Sobre la confidencialidad y acceso a la historia clínica marcar (V) o falso ( F).
No toda información sobre el acto médico es reservado ( )
Sólo algunos pacientes pueden solicitar copia de su historia clínica ( )
El médico que no entrega la historia clínica incurre en falta ética ( )
La reserva de la información contenida en la historia clínica tiene sus excepciones ( )
El juez puede solicitar la historia clínica original ( )
3.- Sobre la propiedad de la historia clínica marcar (V) o falso (F)
La base de datos es de propiedad de la institución ( )
La información contenida en la historia clínica no es propiedad del paciente por lo que no tiene derecho a ella ( )
La propiedad intelectual corresponde a los profesionales que realizaron la historia clínica ( )
La parte física de la historia clínica es de propiedad del paciente ( )
4.- Sobre la custodia y depuración de las historias clínica marcar verdadero (V) o falso (F)
La depuración del archivo pasivo y activo debe hacerse cada 2 años ( )
Las historias de fallecidos se custodiarán hasta 10 años ( )
La destrucción de las historias clínicas procede después de 15 años ( )
Se considera archivo activo a la custodia hasta por 5 años ( )
En casos legales la custodia continua hasta la prescripción ( )
5.- Desarrolle el contenido del Reporte Operatorio según la Norma Técnica de Historia Clínica de los establecimientos de sector salud N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02.
6.- Enumere usted las partes de la historia clínica.
7.- Desarrolle el concepto de la Historia Clínica Electrónica
8.- Enumere cinco ventajas de la historia clínica electronica
9.- Indique cinco características esenciales de la historia clínica electronica
10.- ¿Qué es la tarjeta Token y cuál es su aplicación?
NOTA: Enviar las respuestas al correo lincolnmaylle@hotmail.com
MÓDULO II LA HISTORIA CLÍNICA COMO HERRAMIENTA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría
El carácter gerencial, legal y académico de la historia clínica
La historia clínica realizada por el médico debe constituir la acreditación de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de sus actos hacia los pacientes. Es la base para el estudio de la responsabilidad profesional. Todo lo que se hace tiene que ser debidamente demostrado en la historia, analizarla mediante la auditoría médica es reconstruir mentalmente lo que sucedió en el momento del acto médico.
Debemos recordar que las bases de la responsabilidad médica se sustentan en cuatro aspectos. El primero es la lex artis que son las normas y leyes que rigen el acto médico. El segundo es el adecuado manejo y realización de la historia clínica. El tercero es el Consentimiento Informado Válido. El cuarto es la buena relación médico paciente. Si uno de estos aspectos falla la posibilidad de verse envueltos en problemas médico legales se incrementa ostensiblemente.
La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.
Es el documento médico legal, que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.
Otra definición de la historia clínica: Es el conjunto de información de naturaleza sanitaria, pero también jurídica y económica, obligatoriamente redactada y conservada por el médico en beneficio del paciente, que puede cumplir también fines científicos y de inspección sanitaria y en la que debe garantizarse el derecho a la intimidad y a la confidencialidad y el secreto médico. Es un instrumento que viabiliza la continuidad de la atención de los usuarios, a través del registro cronológico de los actos médicos y permite evaluar la calidad de la atención médica brindada.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud). Más aún, si se tiene en cuenta que la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.
En tal sentido, la aplicación de la Norma Técnica de la historia clínica de los establecimientos del sector salud N.T. Nº022-MINSA/DGSP-v-02 busca dar respuesta a estos nuevos desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clínica. Busca establecer como objetivo las normas y procedimientos para la administración y gestión de la Historia Clínica a nivel del sector salud. Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un apropiado registro de la atención de salud. Teniendo como ámbito de aplicación a nivel nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Público y Privado.
La confidencialidad y acceso a la historia clínica
El artículo 25º de la Ley General de Salud establece que toda información relativa al acto médico que se realiza tiene carácter reservado.
Conforme la norma técnica de historia clínica el paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su historia clínica conforme el artículo 15º inc. i), artículo 44º segundo párrafo, artículo 29º tercer párrafo de la Ley General de Salud.
El artículo 76º del Código de Ética del Colegio Médico indica que el médico tiene el deber de proporcionar al paciente, cuando lo solicite, una copia de su historia clínica. Comete falta a la ética el médico que se negare a proporcionar dicha copia al paciente.
Según el artículo 75º del Código de Ética del Colegio Médico, el médico que utiliza la información contenida en una historia clínica elaborada por otro médico sin su consentimiento para fines ajenos a la atención del paciente, comete falta a la ética.
Excepciones a la reserva
Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existen indicios de aborto criminal, deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al ministerio público a su requerimiento.
En los casos de entrega de información a terceros, se debe tener por escrito la autorización del paciente. Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa de proporcionar.
La reserva se exceptúa también en casos de información proporcionada a familiares con el propósito de mantener la continuidad de la atención. En casos de información proporcionada a una autoridad de salud por tratarse de enfermedades de declaración obligatoria. Información proporcionada a entidad que financia la atención siempre que fuera con fines de reembolso, pagos de beneficios, fiscalización o auditoría.
Se debe tener presente el concepto de la confidencialidad extendida lo que ocurre cuando hay varias personas que tuvieron acceso a la información. Por ejemplo el secreto médico compartido por el personal médico en el ejercicio de sus funciones. El secreto médico derivado cuando el contenido es conocido por el personal técnico, el juez, la policía y otros.
El establecimiento de salud brindará copia o transcripción de la información de la historia clínica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando ésta solicite la historia clínica en su forma original, el responsable de su traslado y devolución será el jefe de estadística e informática o a quien designe el jefe del establecimiento.
Todo establecimiento de salud deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la historia clínica y el acceso sólo al personal debidamente autorizado.
Propiedad de la historia clínica
La historia clínica y la base de datos son de propiedad física del establecimiento de salud.
La información contenida en la historia clínica es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella.
El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento.
Responsabilidades del Comité de Historia Clínica
Los establecimientos de salud están obligados a organizar, mantener y administrar un archivo de historias clínicas en medios convencionales o electrónicos.
Garantizar la buena calidad de la historia clínica en el establecimiento.
Recomendar normas sobre el contenido de la historia clínica.
Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clínica.
Asegurar que se estén usando las técnicas más convenientes para archivar, clasificar y conservar las historias clínicas.
Presentar a la dirección recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la historia clínica.
Servir de enlace entre la unidad de archivo y el equipo de salud.
Custodia y Depuración de historias clínicas
La depuración del archivo de historias clínicas
Deberá ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias.
Conforme la Ley del Sistema Nacional de Archivos Nº 25323 artículo 28º la depuración del archivo activo y pasivo debe hacerse anualmente. El artículo 30º indica que el Archivo Activo custodia historias de pacientes atendidos en los últimos cinco años. Si no la hubo pasan al archivo pasivo. El artículo 30º indica que las historias clínicas que excedan los límites de custodia señalados podrán ser transferidas al Archivo General de la Nación previa comunicación y coordinación. El archivo pasivo custodiará hasta por diez años aquellas historias clínicas que registren hospitalizaciones por enfermedad o intervención quirúrgica que por su naturaleza o evolución requieran de múltiples controles. En el caso de historias clínicas que únicamente registren atenciones ambulatorias u hospitalizaciones cuya causa y evolución no encierren riesgo predecible, deberán ser conservadas sólo por cinco años.
Deberán permanecer en custodia, foliadas y bajo llave, las que hayan sido solicitadas por la Policía Nacional, el Ministerio Público o el Poder Judicial hasta que prescriban o se den por concluidas las causas. Igualmente las historias de fallecidos en el hospital por un periodo de diez años a partir del deceso. Podrán custodiarse las que guarden algún interés académico. Los documentos originales pueden conservarse microfilmados.
Después de 15 años de inactividad de la historia clínica en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que sólo tengan consultas externas.
Para el caso de la depuración selectiva se conservará de manera definitiva en forma original o en medio magnético los siguientes formatos:
Hojas de consentimiento informado
Hojas de retiro voluntario
Informes quirúrgicos y/o registros de parto
Informes de anestesia
Informes de exploraciones complementarias
Epicrisis
Informes de necropsias
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
Evaluación de la Calidad de la historia clínica
La evaluación técnica de la historia clínica consta de dos partes: análisis cuantitativo y análisis cualitativo.
El análisis cuantitativo es la revisión de la historia clínica para comprobar la integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de Historias Clínicas del establecimiento o de la Dirección de Salud según corresponda. Es responsabilidad de la Unidad de archivo realizar este análisis.
El análisis cualitativo es al revisión de la historia clínica para asegurar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estés debidamente fundamentadas; que no existen discrepancias ni errores.
ANOTACIONES QUE NO DEBEN FALTAR EN LA HISTORIA CLÍNICA
1.-FILIACIÓN
• Nombre completo del paciente:
• Número de historia clínica
• Edad
• Sexo
• Raza:
• Religión:
• Estado civil:
• Médico tratante:
• Forma de ingreso:
• Cama:
• Ocupación:
• Días de hospitalización
• Fallecido:
• Servicio:
• Diagnóstico:
• Procedencia
• Residencia
• Fecha de admisión
• Hora de ingreso:
• Fecha de historia clínica
2.- ANAMNESIS
• Motivo de consulta
• Tiempo de enfermedad
• Forma de inicio
• Curso de enfermedad
• Enfermedad actual (semiología)
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Antecedentes epidemiológicos
• Revisión por aparatos y sistemas
• Antecedentes patológicos
3.- EXAMEN CLÍNICO
Registrar el estado general del paciente.
Signos vitales y medidas antropométricas: - frecuencia cardiaca - presión arterial -pulso –frecuencia respiratoria -temperatura -peso -talla -índice de masa corporal.
Examen general.
Examen por aparatos y sistemas.
4.- DIAGNÓSTICO MÉDICO
Diagnóstico presuntivo: topográfico y sindrómico.
Diagnóstico diferencial.
Plan de trabajo: coherente con los diagnósticos. Indicaciones de laboratorio. De imagenología. De procedimientos. De interconsultas.
5.-INDICACIONES MÉDICAS.
Debe aparecer las indicaciones de tratamiento, exámenes auxiliares, de hospitalización, de alta. Verificar y supervisar que se cumplió las indicaciones.
6.- EVOLUCIÓN MÉDICA.
• Encabezamiento y hoja de registro
• Fecha
• Hora
• Día de hospitalización
• Día operatorio
• Día de postoperatorio
• Diagnóstico del paciente
• Recomendaciones puntuales
• Letra legible
• Registro de evaluación diaria
• Orden cronológico de las notas de evolución
• Comentario de resultados de exámenes y procedimientos
• Firma y sello del médico tratante
7.- ANEXOS
• Hoja de consentimiento informado
• Hoja de evaluación preanestésica
• Lista de verificación y seguridad quirúrgica
• Informe operatorio original
• Ficha anestésica
• Autorización para diagnóstico y tratamiento
• Epicrisis
• Informe de alta
8.- INTERCONSULTAS
• Servicio interconsultante
• Servicio interconsultor
• Fecha y hora de solicitud de interconsulta
• Fecha y hora de respuesta de interconsulta
• Resumen de historia clínica
• Examen clínico
• Diagnóstico y plan de trabajo
9.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• Notas de enfermería y ocurrencias
• Plan de cuidados de enfermería
• Control de medicamentos
• Letra legible
• Gráfica de controles vitales
• Correlación con el Kardex e indicaciones médicas
• Orden cronológico: fecha y hora.
• Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.
• Funciones biológicas.
• Estado general.
• Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado.
• Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, según el caso lo requiera.
• El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.
• Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura, firma y sello.
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX. Contiene:
• Nombre y apellido del paciente
• Nº de Historia Clínica
• Nombre del medicamento suministrado.
• Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
• Las horas diarias en que se administra.
• Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura.
10.- HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
• Nombre del establecimiento
• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama.
• Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI.
• El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.
• Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.
• Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización
11.- ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Debe contener como mínimo:
• Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, Servicio, Nº cama)
• Diagnóstico del paciente
• Procedimiento quirúrgico
• Fecha de solicitud
• Fecha de programación
• Nombres y apellidos del médico cirujano
• Nombres y apellidos del cirujano ayudante
• Grupo sanguíneo
• Hemoglobina
• Tipo de anestesia prevista
• Firma y sello del médico cirujano
• Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
12.- INFORME QUIRÚRGICO:
Debe contener como mínimo:
• Identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo.
• Servicio, Nº cama.
• Tipo de anestesia empleada.
• Duración. Fecha y hora de inicio y término.
• Operación Programada y operación efectuada.
• Diagnóstico pre y post-operatorio.
• Hallazgos operatorios.
• Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
• Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica.
• Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes.
• Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
• Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención.
• Nombre, firma, sello y colegiatura del médico del cirujano.
13.- FORMATOS DE ANESTESIA
Deberá incluirse el resumen del reconocimiento pre- operatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté bajo responsabilidad del anestesiólogo.
Hoja de preanestesia, debe contener como mínimo:
• Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, servicio, Nº cama
• Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia.
• Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento actual y otros datos que pudieran influir en la elección de la anestesia.
• Datos importantes del examen físico
• Tipo de anestesia prevista.
• Riesgo anestesiológico
• Conclusiones
• Fecha, firma y sello del anestesiólogo.
Hoja de anestesia, su contenido mínimo será:
• Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama)
• Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica
• Medicación pre anestésica utilizada
• Resumen de la valoración pre- operatoria
• Hora de comienzo y finalización de la anestesia
• Descripción de la técnica anestésica
• Medicación administrada, indicando presentación, dosis, frecuencia vía y momento de administración.
• Características de la ventilación mecánica, si la hubiere
• Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención
• Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente
• Balance hídrico
• Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención
• Fecha, firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención
Hoja de post anestesia, debe contener como mínimo:
• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama
• Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
• Registro del control de funciones vitales monitorizadas
• Condición de ingreso
• Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas.
• Balance hídrico
• Tratamiento administrado
• Condición de egreso
• Firma y sello del profesional
14.- EPICRISIS:
Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.
Contiene la siguiente información:
• Fecha y hora de ingreso.
• Servicio.
• Número de cama.
• Diagnóstico de ingreso.
• Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
• Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos
• Complicaciones
• Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
• Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.
• Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundario con sus respectivos códigos.
• Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.
• Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.
CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
• ¿Fue adecuado el estudio del paciente?
• ¿Fueron razonables los diagnósticos?
• ¿Fue apropiado el tratamiento?
• ¿Las interconsultas fueron justificadas y oportunas?
• ¿La indicación para exámenes auxiliares de diagnóstico fue pertinente?
• ¿Los resultados de exámenes de laboratorio fueron congruentes con el diagnóstico clínico?
• ¿La decisión del tratamiento, el número de consultas y las recomendaciones terapéuticas fueron concordantes con la enfermedad?
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
El expediente clínico completo en el caso de una cirugía electiva, consta de las siguientes partes, tanto como las letras del abecedario:
• HOJA DE IDENTIFICACIÓN ÚNICA
• CONSENTIMIENTO INFORMADO.
• EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO.
• HOJA DE EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA.
• HOJA DE EVALUACIÓN PREANESTÉSICA.
• HOJA DE EVALUACIÓN DE SERVICIO SOCIAL.
• GRÁFICA DE CONTROLES VITALES.
• GRÁFICA DE CISTOMETRÍA.
• ESCALA INTERNACIONAL DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS.
• HISTORIA CLÍNICA DE LA ESPECIALIDAD.
• PLAN DE TRABAJO.
• INFORME DE PROCEDIMIENTOS SEGÚN PLAN DE TRABAJO.
• INTERCONSULTAS.
• ÓRDENES MÉDICAS.
• HOJA DE PROGRAMACIÓN DE SALA DE OPERACIONES.
• INFORME DE TÉCNICA OPERATORIA.
• LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA.
• INFORME DE ANESTESIOLOGÍA.
• INFORME DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN
• TERAPIA POSTOPERATORIA.
• EVOLUCION POSTOPERATORIA
• NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERÍA.
• HOJA DE TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA
• INFORME DE RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO
• PROTOCOLO DE NECROPSIA (ANTE FALLECIMIENTO)
• EPICRISIS
• RECIBOS Y CONSTANCIAS DE PAGOS.
SOBRE LA LEGIBILIDAD DE LAS ANOTACIONES
Hasta el momento en la gran mayoría de las instituciones de salud, las historias clínicas son realizadas a lapicero con puño y letra del médico y de la enfermera. Una crítica permanente es al reconocimiento general de que en gran parte de los casos los contenidos escritos son ilegibles y que se tiene que hacer un gran esfuerzo para leer las anotaciones de los otros, en muchos casos las letras son imposibles de leer a pesar de las reiteradas por enésimas vez de que hagan sus letras legibles. La realidad indica que casi todas las historias clínicas contienen escritos no legibles.
Ante esta situación cuya solución no radica en que el anotante se esfuerce en escribir con letra clara, habiéndose visto que incluso aunque se esfuerce en hacerlo sólo él podrá entender su letra pero no los demás, habiendo casos en que ni siquiera él mismo lo entiende. Por lo que se hace necesario la implementación de la modernidad tecnológica que es el aprovechamiento de la computadora para la realización de las historias clínicas tal como se realiza en los centros médicos que buscan la calidad de los registros clínicos en concordancia con las ventajas de la historia clínica electrónica que son: secuencialidad, legibilidad, perdurabilidad, transportabilidad, impresión, confidencialidad, estandaridad, recuperabilidad, y sobre todo que facilita la auditoría médica.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Teoría
La historia clínica es una herramienta indispensable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.
La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo.
En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en donde se refleja la práctica médica y el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud.
El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente, ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.
Definición de Historia Clínica Informatizada
La historia clínica informatizada es el conjunto global y estructurado de información relacionado con los procesos de la asistencia médico-sanitaria de los pacientes, soportado en una plataforma informática para cumplir con las expectativas de todos los usuarios. Para lo cual se requiere de criterios integración del sistema como estándares de contenidos y estructura (arquitectura), representación de datos clínicos (codificación), estándares de comunicación (formatos de mensajes), seguridad de datos, confidencialidad y autenticación.
Implementación de la Historia Clínica Electrónica.
Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la historia clínica informatizada, debiendo sujetarse a las normas al respecto. Deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida. Antes de su implementación deberá estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes. El diseño, desarrollo e implementación debe tener en consideración el uso de los datos, procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA (Directiva 001-2002-OEI y Resolución Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002.
A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
Evolución de la Historia Clínica Electrónica
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información.
Los estudios de investigación como el realizado sobre 167,233 pacientes mayores de 50 años entre el 1/12/2005 y el 30/5/2006 que estuvieron hospitalizados en 41 establecimientos estudiados, se encontró que en los hospitales con notas y registros automatizados, órdenes informatizadas y soporte para las decisiones clínicas tienen menos complicaciones, menso tasas de mortalidad y menos costos.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo de sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica.
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que si no está escrito es porque no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.
Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.
La administración de la historia clínica electrónica requiere del Sistema y Tecnologías de la información que consiste en un conjunto integrado de procesos, principalmente formales, desarrollados en un entorno usuario-ordenador, que operando sobre un conjunto de datos estructurados de acuerdo con las necesidades de una organización, recopilan, elaboran y distribuyen selectivamente la información necesaria para la operatividad habitual de la organización y las actividades propias de la dirección en la misma.
Ventajas de la Historia Clínica electrónica
Agilidad para encontrar los datos: su agradable diseño, maneja en forma adecuada los datos fijos y los cambiantes. Sus formatos se pueden adaptar a los gustos del usuario, dan un acceso muy fácil y muestran en forma rápida la información requerida.
Agilidad para diligenciar: permite diligenciar sus componentes fundamentales simplemente con un clic al seleccionar la opción deseada: problemas pre-escritos, notas pre-escritas, diagnósticos con sus códigos de la oms. Agrega medicamentos, exámenes, recomendaciones y remisiones con un clic.
Agilidad para prescribir diligencia e imprime fórmulas, órdenes de laboratorio, órdenes de radiología y remisiones; las puede enviar a médicos vía fax o e-mail, hace copias de partes de la historia clínica, imprime material educativo a pacientes, contiene pre- escritos para usuarios específicos, tales como recomendaciones dietéticas.
Identifica de manera única a cada usuario de los servicios hospitalarios
Incorpora tecnología a los procesos de salud
Previene el fraude por brindar información unificada a cada paciente
Permite el control en tiempo real de lo ordenado por el médico
Permite realizar la autorización de las órdenes si que el paciente deba trasladarse
Permite la reserva en la farmacia del medicamento prescrito
Para el paciente significa tener su historia clínica accesible por internet con capacidad para acceder a textos, imágenes, sonidos, las 24 horas del día, desde cualquier lugar.
Características Esenciales de la Historia Clínica Electrónica
Base de datos relacionados
Estructura de datos estandarizada
Control de acceso restringido
Sistema de copias de resguardo
Registro informatizado de firmas de usuarios de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 27269 (Ley de firmas y certificados digitales).
Simultaneidad de accesibilidad
Confidencialidad. Recuperabilidad.
Inviolabilidad de datos que constituyen la historia.
Debe soportar la auditoría
Debe permitir la secuencialidad de las atenciones
Debe permitir la impresión
Marco Normativo de la Historia Clínica Electrónica
Ley que permite la contratación entre ausentes y la manifestación de la voluntad por medios electrónicos (Ley Nº 27291 del 24/6/2000): permite la utilización de medios electrónicos para la comunicación de la manifestación de la voluntad y la utilización de la firma electrónica en los casos en que la ley exige la firma.
Ley de delitos informáticos (Ley Nº 27309 del 17/7/2000): agrega artículos al código penal incorporando el capítulo XI sobre delitos informáticos. Penaliza las acciones de los hackers, crackers y sniffers.
Ley de firmas y certificados digitales (Ley Nº 27269 del 28/5/2000) que crea una infraestructura oficial de firmas y certificados digitales. Es tecnológicamente neutra y acepta certificados digitales emitidos en el país o en el exterior. Determina que una entidad pública regule la infraestructura oficial (autoridad competente). En sus elementos considera los certificados digitales, firmas digitales, entidades de certificación, entidades de registro o verificación, titulares personas naturales o jurídicas.
Reglamento de ley de firmas y certificados digitales que se aprobó el 18 de julio del 2008 mediante DS 052-2008-PCM. Designa a INDECOPI como la autoridad administrativa competente. La RENIEC es la única entidad de certificación nacional para el Estado Peruano. El Documento regula la utilización de las firmas electrónicas en mensajes de datos y documentos electrónicos. Establece los requisitos para la validez de las firmas digitales considerando que la firma digital generada dentro de la infraestructura oficial de firma electrónica tiene la misma validez y eficacia jurídica que el uso de una firma manuscrita. Regula los certificados digitales.
Auditoría de las Tecnologías de la Información
Consiste en el examen objetivo, crítico, sistemático, eminentemente posterior y selectivo de las políticas, normas, prácticas, procedimientos y procesos, con el fin de emitir una opinión respecto a la eficiencia en la utilización de los recursos informáticos; la confiabilidad, consistencia, integridad y oportunidad de la información y la efectividad de los controles en los sistemas de información computarizados. Por las cuales se ponen en juego los mecanismos por ejemplo de seguridad alrededor de una aplicación que protege su confidencialidad, integridad y disponibilidad. Genera recomendaciones sobre aspectos de la seguridad de la información tales como equipos, políticas administrativas, recursos humanos, aspectos legales.
Por lo indicado el sistema de historia clínica informatizada deberá ser periódicamente auditado para garantizar la calidad de esta herramienta.
El Auditor Médico Electrónico en Consultorio Externo ( EsSALUD)
Definición: Consiste en la evaluación de la información electrónica consignada en el sistema de gestión hospitalaria, de los partes diarios de las consultas ambulatorias realizadas por los médicos de determinado centro asistencial.
Criterios de selección: Consultas por paciente en determinado periodo de tiempo. Por ejemplo consultas de dermatología en el mes de abril. De ser necesario también se puede realizar el análisis de las consultas de cada médico del determinado CAS, el análisis de determinados diagnósticos en el CAS o el análisis de determinados tratamientos farmacológicos. El periodo de análisis puede ser mensual, pero también puede ser el análisis del acumulado a determinado mes de año.
Variables prestacionales que maneja el sistema: Número de acto médico. Fecha de consulta. Diagnóstico descriptivo y codificado según el CIE 10. Tipo de diagnóstico presuntivo o definitivo. Código del servicio al que pertenece el médico tratante. Nombre del profesional tratante. Número de colegio médico del Perú del profesional tratante. Fecha de atención (dispensación) de medicamentos. Código, nombre y forma de presentación del medicamento y número de unidades solicitados y entregados.
Objetivo General: Establece posibles distorsione en el manejo ambulatorio de pacientes asegurados a través del análisis del registro electrónico de los partes diarios de atención que se ingresan en el sistema de gestión hospitalaria institucional.
Objetivos Específicos: Establecer la pertinencia entre la especialidad médica y el diagnóstico realizado. Establecer la pertinencia entre tratamiento dado y diagnóstico realizado. Establecer la pertinencia entre la capacidad resolutiva y el tratamiento indicado. Establecer el manejo adecuado de la prescripción médica en los servicios de farmacia. Establecer el adecuado cumplimiento de otros aspectos administrativos en la prestación.
Colegio Médico del Perú implementa historia clínica electrónica
Mediante el sistema de clave utilizando la tarjeta de coordenadas que el Colegio Médico viene entregando a los profesionales médicos como parte del proceso de modernización de sus servicios. Permite entre otros servicios a la protección de acceso a la historia clínica electrónica. Es el único documento internacional de connotación ética y legal, no pudiendo bajo ninguna circunstancia duplicarse o superponerse esta codificación, siendo indubitable la identificación de los actores en el Acto Médico. El médico sólo puede acceder desde una o varias máquinas debidamente relacionadas a su usuario y su contraseña, con la autorización expresa del paciente manifestada al expresar los códigos de su tarjeta de coordenadas o Token. La Historia Clínica Electrónica está disponible para el paciente pudiendo acceder desde la Red de Internet, pudiendo la información ser compartida con quien estime conveniente, sobre todo con un médico para segunda opinión.
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TALLER DEL MÓDULO I El siguiente es un modelo de TALLER PRÁCTICO desarrollado para el MÓDULO I. El alumno deberá analizar el contenido y luego enviar su comentario y análisis del caso sobre la calidad encontrada en el servicio. enviar su comentario al correo del autor lincolnmaylle@hotmail.com
TALLER DEL MÓDULO I
APRECIACIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO ÁREA DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL NACIONAL
Instrucciones para la realización del presente trabajo
Revisión de la historia clínica y redacción del caso
Resumen de la historia clínica
Normas que se aplican en el caso elegido
Descripción de las no conformidades de la calidad del registro y atención del caso
Identifique las no conformidades menores
Identifique las no conformidades mayores
Descripción de las no conformidades del caso desde la perspectiva de estructura, procesos y resultados
Descripción de los costos incurridos de no calidad. formulación de una aproximación en cifras de los costos tangibles
Formulación de propuestas aplicando la mejora continua de manera que se minimice el riesgo en un caso similar
Estrategias a implementar
REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA y REDACCIÓN DEL CASO
Se realiza la revisión y lectura de la historia clínica Nº 2054302 del servicio de emergencia del Hospital Dos de Mayo, constituido por 15 hojas, constituido por las siguientes partes:
1. Hoja de identificación
2. Consulta médica de admisión por emergencia
3. Nota de Evaluación por el Cirujano de turno
4. Evaluación pre anestésica
5. Consentimiento Informado para Anestesia General
6. Consentimiento informado para TTo. quirúrgico de la apendicitis aguda.
7. Informe operatorio
8. Informe de anestesia
9. Notas de recuperación de anestesia
10. Lista de chequeo de cirugía segura
11. Notas de evolución Médica
12. Órdenes médica (Terapéutica)
13. Gráfica de controles vitales
14. Notas de evolución de enfermería
15. Kardex de enfermería
16. Hoja de balance hídrico
17. Epicrisis
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Paciente de sexo masculino, D.V.J. de 35 años de edad, con HC Nº 2054302, que ingresa al servicio de emergencia en la fecha del 12/enero/2011 a las 21:33 horas, evaluado por el médico emergencista de turno quien realiza sus notas con letra ilegible, no coloca el tiempo de enfermedad, no coloca el CIE-10, no anota los diagnósticos diferenciales.
A horas 01.00 am del 13 /enero/2011 solicita evaluación por el cirujano de turno quien lo evalúa a las 01.30 am anotando cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal difuso de un día de evolución, al que se agrega sensación de alza térmica, al examen físico del abdomen anota abdomen distendido, RHA (+), Mac Burney (+), Blumberg (+), leucocitos 21,720, Diagnóstico: Síndrome doloroso abdominal, apendicitis aguda pero no decide programar el tratamiento quirúrgico.
A horas 07.20 am del 13/ enero/2011 otro cirujano lo programa para ser operado ordenando el pago del paquete quirúrgico, de sala de operaciones y solicita el riesgo quirúrgico. El riesgo quirúrgico es realizado por el médico internista quien encuentra electrocardiograma normal y RQ=I. El paciente firma el consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda.
A las 08.20 am del 13/enero/201, el médico anestesiólogo de turno realiza la evaluación pre anestésica indicando anestesia general realizando el consentimiento informado que es firmado por el paciente y el médico.
El formato de consentimiento informado para la cirugía de apendicitis está firmado por el paciente. Consta la firma de médico pero que no es la del cirujano que operó al paciente.
El paciente es operado el 13/enero/2011 a las 15 horas, durando la operación 1hora y 10 minutos. Consta la firma y sello del cirujano en el informe operatorio. Los pasos indicados en el procedimiento quirúrgico ha seguido el procedimiento descrito en la
GUIA DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA del Servicio de Cirugía General del Departamento de Cirugía, guía actualizada según Resolución Directoral última del 30 de diciembre 2010. Se encontró el apéndice necrosado en sus 2/3 distales con la base indemne. Escasa secreción seropurulenta en fosa iliaca derecha. Diagnóstico poso operatorio: Apendicitis Aguda necrosada. La cirugía transcurrió sin complicaciones.
En las notas de la Unidad de Recuperación post anestesia no se encuentra registrado el balance hídrico, no consta los ingresos ni los egresos.
La evolución pos operatoria del paciente fue adecuada, no hubo complicaciones. Fue dado de alta en buenas condiciones el 15/enero/2011 con indicaciones terapéuticas de antibióticos criprofloxacino y metronidazol.
NORMAS QUE SE APLICAN EN EL CASO ELEGIDO
Las normas que se aplican en el caso elegido, son las que están implementadas por el Departamento de Cirugía, la misma que está constituida por el Manual de Organización y Funciones del Servicio de Cirugía y por la Guía de Práctica Quirúrgica del Servicio de Cirugía.
Dentro de la Guía de Práctica Quirúrgica del Servicio de Cirugía está contenido el procedimiento para realizar el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda y otras emergencias como diverticulitis aguda, eventración abdominal, obstrucción intestinal, colecistitis agudas.
Lo que quiere decir que no hay una Guía de Práctica Quirúrgica específica para los casos de emergencias quirúrgicas del Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos. Por lo que los cirujanos para realizar sus procedimientos quirúrgicos se guían en base a las normas que existen en el Departamento de Cirugía o las que existen en sus respectivos servicios.
DESCRIPCIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES DE LA CALIDAD DEL REGISTRO Y ATENCIÓN DEL CASO
Para la detección de las no conformidades realizamos la evaluación de la calidad de atención de emergencia basados en la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud- NT Nº029-MINSA/DGSP-V.01. Teniendo a la mano la historia clínica Nº 2054302, la Guía de Práctica Quirúrgica para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, el Manual de Organización y Funciones del Servicio de Cirugía, entrevista con la jefatura del Departamento de Emergencia, entrevista con el médico emergencista, observación directa del procedimiento de atención en emergencia.
Luego de realizar el llenado de la Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia basados en el Instructivo para Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia encontramos un puntaje de 79.5 calificado como historia clínica por mejorar y las siguientes no conformidades:
NO CONFORMIDADES MENORES
• Datos de filiación insuficientes porque faltaba el DNI, teléfono y ocupación.
• No se registraron los antecedentes contributorios de la enfermedad.
• No se registró antecedentes ocupacionales.
• Descripción de enfermedad actual incompleta como falta de tiempo de enfermedad en la primera atención.
• Funciones vitales incompletas, falta la temperatura
• Examen incompleto en la primera atención, no indica si había los signos de Mc Burney y Blumberg.
• Plan de trabajo incompleto por falta de diagnóstico.
• No se indica diagnósticos presuntivos
• Letra en la primera atención ilegible
• Evoluciones de enfermerías incompletas, falta funciones vitales.
• Hoja de funciones vitales incompletas, falta temperatura.
• Falta de llenado de hoja de balance hídrico
• Registro de hora de atención ausente en algunos casos
NO CONFORMIDADES MAYORES
• Demora en la atención del tratamiento quirúrgico, es operado 17 horas después de su llegada a emergencia.
• Antes de su operación es visto por el médico emergencista de medicina y no por el cirujano especialista.
• Demora en el diagnóstico preciso por ser visto por el médico emergencista quien no conoce de las normas de atención de emergencias quirúrgicas.
• Posible empeoramiento del cuadro con las horas transcurridas, se encontró el apéndice gangrenado exponiendo al paciente al riesgo de la perforación y mayores complicaciones.
DESCRIPCIÓN DE LAS NO CONFORMIDADES DEL CASO DESDE LA PERSPECTIVA DE ESTRCUTURA, PROCESOS Y RESULTADOS
DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ESTRUCTURA: En términos del ambiente de emergencias, mediante la observación directa se observa una hacinamiento y aglomeración de los pacientes por ser atendidos, la gestión a habilitado un poco más de espacio mediante el uso de algunos ambientes que antes eran usados como ambientes administrativos, sin embargo al hacinamiento y la aglomeración continúa hasta la fecha. Con respecto al marco normativo se encuentra que el servicio de emergencia no cuenta con la Guía de Práctica Quirúrgica específica para los casos de emergencias quirúrgicas del Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos.
DESDE LA PERSPECTIVA DEL PROCESO: Luego de la entrevista con los médicos, residentes e internos involucrados, se encuentra que en el proceso de atención médica como en el caso que presentamos, los primeros que recibe al paciente en el servicio de emergencia son los internos quienes en algunos casos tienen la indicación de no firmar. En nuestro caso fue recibido y atendido por el médico emergencista quien a pesar de diagnosticar de abdomen agudo no precisa el diagnóstico de apendicitis aguda a las 21.33 horas, recién a la 01.00 am los pasa a cirugía general. Siendo que a las 01.30 horas el cirujano precisa el diagnóstico de apendicitis aguda de manera indubitable.
DESDE LA PERSPECTIVA DEL RESULTADO: Considerando las horas transcurridas desde que ingresó el paciente, más o menos 17 horas, es posible que el resultado obtenido estuvo en proceso de agravamiento porque se encontró el apéndice necrosado, siendo necesario instaurar mayor cobertura antibiótica, incrementándose los costos de la recuperación.
DESCRIPCIÓN DE LOS COSTOS INCURRIDOS DE NO CALIDAD.
FORMULACIÓN DE UNA APROXIMACIÓN EN CIFRAS DE LOS COSTOS TANGIBLES
En este caso se observa costo de la no calidad principalmente en una falla interna consistente en un error por personal no calificado para hacer el diagnóstico preciso de apendicitis aguda, lo que ha dado lugar a un retraso en la producción de la actividad quirúrgica oportuna (17 horas). También se ha producido reprocesos consistentes en que ha sido evaluado por dos cirujanos especialistas por el mismo cuadro siendo una actividad que absorbe recursos pero que no genera valor en este caso. De repetirse este problema estaría generando gastos innecesarios a la institución traducido en pagos de salarios por actividad improductiva. Bastando un solo cirujano capacitado para solucionar el problema. Siendo el costo aproximado de un sueldo por mes (dos mil soles).
Los costos de la no calidad por fallas externas debido al retraso en la realización del procedimiento quirúrgico necesario y oportuno se traduce en la indicación de mayor cobertura antibiótica ante el hallazgo del apéndice gangrenado. Siendo el costo aproximado de 100 soles más.
SOBRE LA DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL PARA EL SERVICIO DE EMERGENCIA
Al respecto nos entrevistamos con la jefatura del Departamento de emergencia quien refirió luego de buscar entre sus archivos que el servicio de emergencia no cuenta con la declaración de la política institucional para el servicio de emergencias. Preguntado sobre las Guías de Práctica Quirúrgica para los cirujanos del servicio de emergencia, indicó que no había estas guías y que el trabajo lo realizaban en base a las indicaciones, guías y normas del Departamento de Cirugía.
También preguntamos a la jefatura del servicio de Gestión de la Calidad quien nos refirió que al respecto se venía trabajando teniendo en cuenta las doce políticas de Gestión de la Calidad R.M. 727-2009/MINSA y dentro de ellas con singular importancia la implementación de mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud como la aplicación obligatoria de la lista de seguridad quirúrgica en toda cirugía. Indicando que sería bueno la implementación de documentos específicos de calidad para cada servicio de acuerdo a la política nacional.
FORMULACIÓN DE PROPUESTAS APLICANDO LA MEJORA CONTINUA DE MANERA QUE SE MINIMICE EL RIESGO EN UN CASO SIMILAR
Lo que más llama la atención es la permanencia prolongada del paciente (17 horas), debiendo haber sido intervenido antes de la 6 horas como lo indica la norma de emergencia. Pero que fue demorada principalmente porque no fue evaluado desde el inicio por el cirujano especialista que se encontraba de guardia y de turno. El paciente llegó a las 21.33 pm, y recién fue visto a las 01.30 am, siendo que no se precisa en la historia clínica si estuvo ocupado en una operación. La demora estuvo condicionada también porque quien lo evalúa primero es un médico emergencista que no detectó los signos típicos de apendicitis aguda, por lo que es pertinente,
Plantear los siguientes objetivos de mejora:
• Garantizar la seguridad en la atención del paciente.
• Asegurar la calidad de la atención.
• Es necesario estandarizar el manejo del cuadro de abdomen agudo en el servicio de emergencia del Hospital Dos de Mayo con Guías de Práctica Quirúrgica propias del servicio de emergencia.
• Aplicar la Políticas de la Calidad en la Institución.
• Implementar y Aplicar las Políticas de la Calidad en los Servicios.
• Asegurar la calidad de los registros.
ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR
• Difundir el documento técnico de Política Nacional de la Calidad en Salud R.M. 727-2009/MINSA.
• Implementar y difundir la Política Institucional de la Calidad para los servicios.
• Implementar y difundir la Política Institucional de la Calidad para el servicio de Emergencia y Cuidados Críticos.
• Implementar y socializar la Guía de Práctica Quirúrgica específica del Servicio de Emergencia y Cuidados Críticos.
• Realizar auditorías concurrentes de la calidad de registro y atención en la consulta médica de admisión de emergencia.
• Revisar el Manual de Organización y Funciones de los Médicos de Turno del servicio de emergencia para evitar los reprocesos y delimitar las funciones y responsabilidades.
• Entrenar al personal en el uso y aplicación de estos documentos.
• Difundir la norma técnica de historia clínica para el llenado adecuado de la historia clínica y de los formatos de atención.
TRABAJO DEL CAMPO DEL MÓDULO I El título del trabajo de campo es:
"APRECIACIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO:
ÁREA DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL NACIONAL"
El alumno desarrollará el TRABAJO DE CAMPO basado en este modelo, escogiendo otra historia cínica de un servicio de emergencia de un hospital nacional.
Instrucciones para la realización del presente trabajo Revisión de la historia clínica y redacción del caso Resumen de la historia clínica Normas que se aplican en el caso elegido Descripción de las no conformidades de la calidad del registro y atención del caso Identifique las no conformidades menores Identifique las no conformidades mayores Descripción de las no conformidades del caso desde la perspectiva de estructura, procesos y resultados Descripción de los costos incurridos de no calidad. formulación de una aproximación en cifras de los costos tangibles Formulación de propuestas aplicando la mejora continua de manera que se minimice el riesgo en un caso similar Estrategias a implementar Luego de realizado el trabajo enviarlo al correo del tutor lincolnmaylle@hotmail.com, esperar como respuesta la nota correspondiente.
EXAMEN DEL MÓDULO I:
1.- DESCRIBIR LOS FACTORES EXÓGENOS Y ENDÓGENOS QUE INFLUYEN EN EL ACTO MÉDICO.
2.- DESCRIBA USTES CINCO CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA.
3.- CON RESPECTO A LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS MÉDICOS DEFINIR LA INTAGIBILIDAD, INSEPARABILIDAD, VARIABILIDAD, CADUCIDAD.
4.- CON RESPECTO A L A ADMINISTRACION MODERNA DE SALUD MARCAR VERDADERO (V) O FALSO (F)
La administración moderna de salud es parte de la ciencia social ( )
Busca proteger los intereses económicos, sociales de los servidores ( )
No es su objetivo la utilización equilibrada de los recursos financiero ( )
No es su objetivo implementar planes para solucionar problemas de salud ( )
Evalúa las acciones conforme programa previamente programado ( )
No considera prioritario el empleo de Guías y Protocolos ( )
No persigue la retroalimentación positiva del sistema ( )
5.- DEFINA USTED LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA Y DESCRIBA CINCO ATRIBUTOS DE LA CALIDAD
6.- SEÑALE USTED EL NUMERO DE POLÍTICA DE LA CALIDAD QUE NORMA LA GESTIÓN DE RIESGOS DERIVADOS DE LA ATENCION DE SALUD
7.- CON RESPECTO A LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, QUÉ SE EVALÚA EN LOS PROCESOS?
8.- SEÑALE LA IMPORTANCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD.
9.- INDICAR LA DIFERENCIA ENTRE LOS COSTOS DE LA NO CALIDAD TANGIBLES E INTANGIBLES.
10.- DESCRIBA BREVEMENTE LA TRASCENDENCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA EN EL ÁMBITO ÉTICO, ADMINISTRATIVO Y LEGAL.
NOTA: El alumno debe desarrollar este examen y enviarlo al correo del tutor: lincolnmaylle@hotmail.com para su calificación respectiva. Luego de calificar el examen el docente enviará al alumno (a su correo) las notas obtenidas.
Por lo que al término de cada MÓDULO el alumno debe tener las siguientes CUATRO notas: 1.- Nota de resumen del MÓDULO o comentarios. 2.- Nota del examen escrito del MÓDULO. 3.- Nota del TALLER PRÁCTICO. 4.- Nota de TRABAJO DE CAMPO.
MODULO I EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD TRASCENDENCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría:
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
El SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
La atención médica es un sistema que comprende en su estructura un conjunto de elementos que se integran en un proceso para satisfacer la necesidad de salud del usuario, será un sistema funcional en la medida que sus elementos son interactuantes y correlacionables. Como se comprenderá en una institución de salud la atención médica no se reduce a la relación entre el médico y el paciente, la calidad de la atención brindada dependerá de numerosos factores lo que a su vez responde a específicas responsabilidades compartidas entre la institución de salud, el profesional de salud y el paciente.
Las entidades prestadoras de salud como parte del sistema tienen dos tipos de factores que influyen en su funcionamiento que deben tenerse en cuenta en los procesos de valuación: factores endógenos y exógenos. Los factores endógenos (dentro de la entidad) están referidos al potencial humano como conjunto dinámico y a los recursos materiales, financieros y tecnológicos. Los factores exógenos (fuera de la entidad) están relacionados con el entorno institucional, con las variables u estables políticas de salud, presupuestos y factores económicos, aspectos educativos, culturales, proveedores, pacientes, de los que su accionar tiene influencia en la gestión institucional.
Cuando se ejecuta la medida evaluadora del sistema de atención médica mediante auditorías debe tenerse siempre presente no solo la existencia sino también la influencia decisiva de alguno de estos factores en la ocurrencia de un evento sujeto a evaluación. En muchos procesos de evaluación se ha encontrado que los problemas responden a factores exógenos y a carencias institucionales pero por falta de personalidad de los miembros que conforman el comité suelen soslayar estos factores en sus informes resaltando la responsabilidad personal de los servidores. Entre los factores exógenos debe tenerse en cuenta la realidad situacional del medio ambiente social de la institución evaluada que inclusive puede adolecer de serias crisis como las convulsiones y descontentos, las persistentes protestas y reclamos de los pobladores, las nuevas enfermedades epidémicas, los factores de corrupción, la contaminación del medio ambiente, la depredación de los recursos naturales, la injerencia del terrorismo, la influencia del narcotráfico, la atención de los muertos y heridos en los enfrentamientos, por lo que auditar un sistema de salud es una labor de altísima responsabilidad que trasunta conocimiento y gran sensibilidad social que dista mucho de una simple labor entusiasta de escritorio y acopio mecanizado de información.
Característica del sistema de atención médica
Es un sistema dinámico, porque sus elementos están en permanente acción e interacción que permite visualizar los hechos bajo una óptica global. Comprende la homeostasis, porque los elementos se mantienen cohesionados y en equilibrio.
Comprende también los sistemas auxiliares integrados por principios, normas, procedimientos que hacen posible la realización de las funciones. Los sistemas auxiliares son los siguientes:
Sistema de control: conjunto de acciones de evaluación orientado al control posterior, en concordancia con las normas técnicas de control.
Sistema de planeamiento: referido a la formulación de políticas, objetivos, metas y estrategias de desarrollo, formulación y evaluación de planes y proyectos.
Sistema de organización: relacionados a la organización de las entidades en las líneas de funciones, estructuras, cargos, procedimientos, concentración, descentralización entre otros.
Sistema legal: Conjunto de acciones jurídico-legales que se desarrollan en la entidad a fin de interpretar y aplicar correctamente los dispositivos referidos a la legislación penal, civil, laboral, aplicados a los procesos de servicios de salud. Se observa que el sistema falla cuando sus integrantes no son capacitados en los aspectos médico jurídicos permitiendo que actúen ignorando las normas que le prohíben determinada inconducta funcional.
Sistema de personal: relacionados con procesos de reclutamiento, selección, capacitación, promoción, ascensos, evaluación, así como remuneraciones, beneficios sociales, registro, bienestar social. Muchas veces el personal es tratado sin la dignidad que la persona humana merece atropellando sus derechos laborales, siendo tratados como trabajadores serviles y no como servidores públicos.
Sistema de abastecimiento: referida a la formulación del presupuesto de abastecimiento de bienes y servicios, a las compras, almacenaje y distribución.
Sistema de presupuesto: se desarrolla a través de la programación, formulación, ejecución y evaluación presupuestal.
Sistema de información: Tiene como premisa que la información es el sustento de la adopción de decisiones. Una buena información disminuye los riesgos de incertidumbre y evita las decisiones erróneas. Debe ser precisa, puntual y confiable, basada en la realidad, sobre todo las referentes a producción, rendimientos, costos, personas, dinero y tiempo.
Debe ser accesible, relevante y oportuna para elevar el prestigio institucional. En última instancia la evaluación de los servicios de atención médica no es más que una actividad para obtener información, lo que finalmente permite desarrollar más actividades.
EL CONCEPTO DE COMPETIVIDAD EN SALUD
El desarrollo de la aplicación de las teorías del servicio al cliente al área de la salud nos lleva a dejar perfectamente establecido que el usuario, llámese cliente o paciente, busca un producto que tiene dos ejes, el eje objetivo que corresponde a la calidad técnica del servicio que se ofrece (v.gr. la atención de un parto) y un eje subjetivo que corresponde a la calidad de la atención y los valores agregados que se ofrecen (la calidez del servicio, el cariño, el trato humano, etc).
Las organizaciones que quieran ser competitivas en el marco del sistema general de seguridad social en salud deben ofrecer una buena calidad en los dos ejes. Este seminario pretende dar orientación sobre estrategias para la implementación de un buen servicio al cliente que haga que su institución sea la más aceptada por los usuarios. Características de los servicios de atención médica
Un aspecto muy importante a considerar, es que el marketing de los servicios que toma en cuenta cuatro características básicas que tienen los servicios de salud para tomar decisiones relacionadas con la atención de los usuarios. Estas características son:
1) Intangibilidad: es decir que los servicios médicos no se pueden experimentar por los sentidos antes de su uso, por ejemplo no se pueden tocar, ver, escuchar, degustar. Son Intangibles: Que no tiene realidad física. Esta característica genera incertidumbre en el cliente, porque para acceder al servicio no se basa en sus sentidos, sino en la expectativa del cumplimiento de la promesa del servicio.
2) Inseparabilidad: significa que los servicios se producen y consumen simultáneamente o en el momento de la atención, por ello tanto el suministrador como el cliente afectan el resultado final del servicio. Teniendo como puntos críticos la influencia de la interacción entre el cliente y el prestador del servicio, la influencia del ambiente físico, la actitud del usuario y su nivel previo de información por las recomendaciones y referencias
3) variabilidad: los servicios son variables porque dependen de quién los suministre, cuando y donde. Dependen del factor humano en esos instantes de la atención. Por ejemplo un temperamento en un momento determinado debido a problemas familiares puede generar una atención de poca calidad. Sin embargo la atención médica siempre debe cuidar la calidad. Para evitar esta variabilidad se han establecido las guías y protocolos mediante el proceso de normalización que significa estandarizar los procedimientos para evitar esta variabilidad.
4) caducidad : significa que los servicios no se pueden almacenar ni inventariar, se consumen en el mismo instante de su realización. Por ejemplo no se pueden guardar consultas para el día de mañana, por esto se dice que en el mundo de los servicios médicos no existe una segunda oportunidad.
Evaluación del sistema de atención médica
El proceso administrativo de atención médica tiene en la evaluación una importante fase final donde se plasma (se comprueba, se verifica) el progreso en porcentajes de las metas y objetivos previamente establecidos, para asegurar que se cumplan como fue planeado en las fases iniciales del ciclo administrativo. El proceso de evaluación comprende el desarrollo de las siguientes cinco actividades básicas:
1.- Del sistema de información: que surja de las actividades médicas que se pretende evaluar, tiene origen en los servicios y secciones de una institución médica, constituyendo la base veraz, oportuna y cuantificada de las diversas actividades médicas.
2.- Determinar los estándares, guías, protocolos: se refiere a establecer el estándar normal de eficiencia de los diversos servicios y departamentos que componen una unidad médica.
3.- Comparación y medida de resultados: a fin de determinar el grado de desviación de las actividades y de los hechos realizados, en relación con las metas precisadas con objeto de establecer una acción correctiva.
4.- Retroalimentación: es reajustar los planes para lograr las metas al repetir el ciclo.
5.- Estímulo: actividad consecuente de la evaluación que precisa del logro de las metas, que así como premia los buenos resultados castiga, disciplina y sanciona a aquellos que han propiciado las desviaciones negativas de lo planeado.
El proceso de evaluación de los sistemas de atención médica ha tenido en los últimos años un extraordinario desarrollo en instituciones de la seguridad social, con menos intensidad en los hospitales nacionales.
ATENCIÓN MÉDICA COMO PROCESO ADMINISTRATIVO Administración moderna de salud
La moderna administración de salud se rige por las reglas de la administración científica aplicados a los sistemas de salud, dentro de ella está inmerso el complejo y abierto sistema de atención médica. Se conceptúa así que la atención médica es el proceso (proceso es una forma sistemática de hacer las cosas) que se da en el tiempo y en el espacio, operando con criterio de eficiencia tendiente a obtener de los pacientes el mejoramiento de su nivel de salud. Como el paciente no es el único elemento que se modifica en dicho proceso, se hace necesaria una definición integral como la siguiente:
“La administración moderna de salud (de la atención médica) es parte de la ciencia social (relacionada directamente con el comportamiento social del hombre) que persigue la satisfacción de las necesidades y demandas de salud, mediante actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, ofreciendo servicios en condiciones apropiadas (calidad); protegiendo los intereses económicos, personales y sociales de los servidores (profesionales, técnicos, administrativos) de la institución, del gobierno y de la comunidad en general y de la propia institución, logrando la satisfacción de estos grupos por medio de la generación de riqueza; mediante un mecanismo de operación que persigue la utilización equilibrada (racionalización) de los recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos, obstetrices), materiales (instalaciones, equipos, financieros (dinero), y tecnológicos (sistemas y procedimientos) todos ellos armónicamente vinculados porque si no se consigue la armonía se producirá una disminución en el rendimiento, estos recursos deberán estar balanceados con las necesidades de la población; requiriendo para esto del esfuerzo humano, que consistirá en esbozar planes y programas, implementando el plan más adecuado para la solución de un problema de salud, apreciando y evaluando (auditoría) el resultado de la acción comparándola con el plan y programa previamente implementado, estableciendo si existen desviaciones (de protocolos, manuales y normas) y dando posibles medidas de corrección. Todo ello a través del desarrollo de los cinco elementos básicos de la administración (planeamiento, organización, dirección, coordinación y evaluación)”.
Como se observa, el proceso administrativo de atención médica se desarrolla a través de las cinco fases o elementos básicos superpuestos unos a otros, por supuesto que estas fases no están bien definidas en cuanto a su principio y terminación, no tienen un desarrollo longitudinal, sino una forma helicoidal que le da una característica cíclica: se empieza por planear y se termina por evaluar, continuándose con el seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones. La gran importancia de la evaluación es la de producir el efecto de retroalimentación permanente y suficiente para rediseñar el modelo, mediante medidas correctivas, lo que equivale a reiniciar un nuevo programa por el planeamiento y el ciclo subsiguiente, a este círculo se llama proceso administrativo.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Limitaciones de la evaluación La modernidad con el inconmensurable avance tecnológico médico, obliga a los profesionales asimilar y aplicar los conceptos de calidad total; excelencia gerencial en los sistemas de salud orientado a mejorar la calidad del servicio que se presta. La calidad se establece y califica a través de evaluaciones permanentes en términos de eficiencia, eficacia, economía, rentabilidad, entre otros indicadores, con miras siempre a satisfacer cada vez mejor la necesidad y demanda de salud del usuario. Pero, cuando no ocurre así, surgen las insatisfacciones consecuencia de la inadecuada atención médica traducida en complicaciones, invalidaciones, amputaciones, lesiones, homicidios culposos, auditorías médicas negligentes, entre otros, que obligan al usuario hacer uso de su derecho de reclamo.
El control de calidad de la atención médica utiliza como instrumentos las auditorías. Para mediante ellas conocer los problemas de un servicio, restricciones, deficiencias, que dieron lugar a las complicaciones. Reconociendo previamente que no es viable la autosuficiencia y que se requiere de la interconexión, intercambio de tecnologías con otros servicios de mayor desarrollo en esta época de globalización económica, técnica y científica.
Ahora la atención médica se concibe como un sistema complejo dentro del cual se identifica los sistemas de procedimientos constituidos por un conjunto coordinado de principios, reglas, protocolos, normas y estándares que se deben cumplir cuando se realiza una actividad médica. Este conjunto previamente coordinado de preceptos, es lo que resuelve las diferencias que existen entre los profesionales y hacen posible la aplicación de medidas correctivas y sanciones cuando se incurren en hechos contrarios a tales preceptos.
Resultados variables en la atención médica
Los sistemas de atención médica son sistemas abiertos en los cuales fluyen múltiples factores, dependiendo del tipo de paciente –recordemos que no existen dos pacientes o enfermos iguales- sobre él se aplican los procedimientos y no puede determinarse en forma precisa la suerte que va tener en el futuro inmediato respecto de su salud, sino que se considera cierta probabilidad, porque las relaciones de causa y efecto que rige el comportamiento de las partes no se conocen con exactitud. Por lo tanto, los resultados y desempeños uniformes esperados sólo son posibles dentro de ciertos límites. Por lo dicho, se reconoce que no existen leyes precisas que determinan el comportamiento de los diversos elementos que componen el sistema. En efecto, un mismo tratamiento puede tener un resultado adecuado en un paciente y adverso en otro; dependiendo de las variables como las condiciones específicas de cada paciente, la oportunidad, la pertinencia, capacidad, habilidad, experiencia, inteligencia, etc., del personal encargado de provocar los cambios favorables en los individuos.
Esta multiplicidad de factores, variables y complejidad del sistema de atención médica se deben tener en cuenta necesariamente en los procesos de auditoría cuando se evalúa la calidad de la atención de los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, técnicos, obstetras, odontólogos, químico farmacéuticos, etc.). Se considera aceptable una valoración, cuando el promedio de efectividad de los diversos médicos coincide con lo esperado obteniéndose un rendimiento adecuado.
Lo cierto de estas consideraciones es que el trabajo de un profesional de la salud es inconmensurable, es decir que no se puede medir ni valorar exactamente, porque el acto médico es la culminación de una rigurosa, permanente y prolongada capacitación. Acompañada de muchos desvelos y desprendimientos que comprometen incluso la tranquilidad personal, en esta época de tantas demandas, la vida familiar, social y las propias aspiraciones. Dentro de esta modernidad de contratos por servicios no personales, contrato administrativo de servicio a favor de una entidad pública sin que ello implique un vínculo laboral con la entidad, con amenazas de despidos intempestivos, de productividad a toda costa, a pesar de los recursos limitados aprovechados inadecuadamente, de puntualidad basado simplemente en las firmas del parte diario de asistencia, de la cuasi explotación de los residentes e internos de medicina y de las practicantes de enfermería, desabastecimiento de farmacia, etc., que no contribuyen en nada a mejorar la calidad de atención.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Concepto de Calidad: Es conocer los requerimientos y especificaciones del cliente comprendiendo en profundidad sus necesidades y satisfacerlos sin errores neutralizando la variabilidad entregando el servicio en el tiempo oportuno durante todo el tiempo necesario. Es realizar siempre las cosas correctas de manera correcta. Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles.
La calidad se sustenta en una trilogía que siempre se debe cumplir:
El planeamiento: que implica la visión, misión, estrategias, organización, recursos, implementación, operación, el cliente debe saber que servicio recibirá y cómo es le proceso.
El Control: Para diseñar, producir y mantener el producto
Mejoramiento continuo de la calidad: mediante el compromiso permanente de la organización y cada uno de los colaboradores.
Atributos de la calidad
Los elementos o atributos que definen la calidad (calidad es grado de conformidad con normas fijadas de antemano) de los servicios médicos, son los siguientes:
Aceptabilidad: expresado en la satisfacción de pacientes y familiares.
Continuidad: referida a la aplicación secuencial de acciones predefinidas.
Equidad: búsqueda de una justa distribución de todos los beneficios de la atención entre toda la población.
Efectividad: es la aspiración que todos tenemos de brindar la mejor atención posible.
Eficiencia: capacidad de reducir al máximo los costos de la atención sin reducir el grado de mejoramiento de la salud.
Oportunidad: entendida como la satisfacción plena de las necesidades de salud en el momento oportuno con los recursos adecuados.
Optimización: tratando de obtener un balance positivo entre los costos y los beneficios.
Legitimidad: es la actuación conforme a dispositivos y normas legales vigentes, además enmarcada en los principios éticos y deontológicos.
Racionalidad: es la utilización de los conocimientos y la tecnología con un enfoque lógico y óptimo.
Suficiencia: condicionada por la provisión óptima de los recursos requeridos.
Satisfacción del usuario/proveedor: algo que todos sabemos precisar pero que es difícil describir. Trabajar con calidad consiste en producir un servicio lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.
Tipos de calidad En la atención médica se reconocen tres calidades:
• Calidad demandada (calidad necesaria)
• Calidad programada (calidad diseñada)
• Calidad realizada (calidad producida)
La atención médica es el reflejo de la confluencia e interacción de las tres calidades señaladas, en las que se busca que sean coincidentes y armónicas. Se influencian mutuamente y los tres convergen en la calidad ideal. Cuando no convergen, el resultado puede ser, insatisfacción del usuario evitable o inevitable, satisfacción casual, esfuerzos inútiles, trabajo y calidad inútil. La calidad según Organización Mundial de la Salud
Definición de la OMS (Organización Mundial de la Salud) “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el menor riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.
Como se ha descrito, la calidad es una serie de características que la entidad debe garantizar en la prestación de servicios de salud, por lo tanto, está relacionada con su nivel de desarrollo y operatividad para garantizar el logro de mayores beneficios para el usuario, ofrecidos, de acuerdo a los recursos disponibles para su nivel de complejidad, con especial atención a las normas éticas y deontológicas. Protegiendo al paciente íntegramente como ser humano contra riesgos innecesarios proporcionándole los mayores beneficios posibles.
El sistema de garantía de calidad se materializa y ejecuta mediante el proceso continuo de Auditorías Médicas, proceso que se viene constituyendo en una actividad rutinaria en las dependencias y servicios médicos, asimilados como parte de la educación médica continua de los miembros del cuerpo médico, que le permite mantener un nivel de autocrítica, posible mediante los programas de capacitación de funcionarios y profesionales. Al respecto, las nuevas modalidades de educación como la telemedicina, videoconferencia, bibliotecas electrónicas, educación a distancia por internet, facilitan el acceso a estos conocimientos, no hay lugar e excusas por ignorarlas.
LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD R.M. 727- 2009/MIINSA
CALIDAD EN SALUD COMO EXPRESION DEL DERECHOA LA SALUD La salud es un derecho fundamental e inalienable, al cual debe acceder toda persona al margen de cualquier tipo de diferencias y sin mediar ningún tipo de barreras. El derecho a la salud abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
POLÍTICAS NACIONALES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD (DOCE)
PRIMERA POLÍTICA
La Autoridad Sanitaria es garante del derecho a la calidad de la atención de salud brindada por las organizaciones proveedoras de atención de salud, públicas, privadas y mixtas; mediante: (a) la formulación y aprobación de la política nacional de calidad, los objetivos, estrategias, normas y estándares para su implementación, control y evaluación, (b) la verificación de su cumplimiento por las organizaciones proveedoras de atención de salud. SEGUNDA POLÍTICA
La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención y promover la vigilancia social de la misma.
TERCERA POLÍTICA
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad de la atención. CUARTA POLÍTICA:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la producción y difusión del conocimiento científico, así como, de la producción tecnológica en el campo de la calidad de la atención. QUINTA POLÍTICA:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos para el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de las políticas nacionales de calidad, que son implementadas por las organizaciones proveedoras de atención de salud. SEXTA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen las estrategias de implementación de la política nacional de calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su tarea central. SÉPTIMA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atención.
OCTAVA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud.
NOVENA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno, asimismo, Fomenten prácticas de atención adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de salud. DÉCIMA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la atención, brinden adecuadas condiciones de trabajo y protección frente a los riesgos laborales e incentiven a sus trabajadores en relación a la mejora de la calidad de la atención. UNDÉCIMA POLÍTICA:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asignan a los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la atención de salud. DUODÉCIMA POLÍTICA:
Los ciudadanos, ejercen y vigilan el respeto a su derecho a la atención de salud con calidad y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD Sistema de gestión de la calidad de atención en salud: La gestión de la calidad mediante la evaluación consiste en el conjunto de acciones sistematizadas y continuas orientadas a prevenir o resolver oportunamente problemas o situaciones que impiden el mejor beneficio o que incrementan los riesgos de los pacientes. Exige la definición de la política y objetivos de la calidad así como la documentación de su sistema: Manuales, procesos, procedimientos, registros, instructivos. En esencia la calidad se evalúa analizando tres grandes áreas de la atención médica, los cuales son: La estructura, el proceso y los resultados.
El material sobre el cual se lleva a cabo la evaluación es la historia clínica, porque allí queda registrada toda la atención que el médico brinda al usuario.
La estructura: son los recursos y el marco normativo. Se refiere al análisis de las instalaciones, equipos, tecnología en recursos humanos (técnico, auxiliar), recursos financieros y sistemas de información (interna y externa). Debe brindar una información concreta y accesible. Se considera aspectos tales como disponibilidad y condiciones de instalaciones y equipos, nivel de entrenamiento del personal médico y asistencial, organización, Reglamento de Organización y Funciones, manual de Organización y Funciones, Manual de Procedimientos, recursos administrativos, financieros y de comunicación. Se considera la planificación del modelo de gestión y operaciones, el marco legal etc. Alcanza la planificación del sistema de supervisión, monitoreo y control.
El análisis del proceso de la atención médica en términos de la capacidad para demostrar la efectiva utilización de los mejores medios disponibles al alcance y de las mejores prácticas para la prestación. Alcanza aspectos tales como la integridad y suficiencia de los registros en la historia clínica, justificación de los diagnósticos y tratamientos, competencia técnica en la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, integridad y suficiencia de la prestación, la continuidad de la atención, el uso de la medicina basada en evidencia y de las guías de práctica clínica, el nivel de información y comunicación, el grado en el que el proceso es aceptable para el destinatario. Etc.
Consideraciones que son pertinentes para evaluar la práctica de la medicina. Se evalúa lo siguiente:
1.- Los indicadores de utilización de servicios específicos (días cama hospital, número de visitas domiciliarias,...)
2.- Las pautas de utilización de los servicios por parte de los usuarios o concentración de servicios (número de consultas por usuario por año...)
3.- Las pautas de atención por grupos específicos de pacientes como el promedio y estancia hospitalaria por grupos de edad o por patologías específicas (cáncer, tuberculosis, infecciosas...).
El análisis de los resultados se objetiva mediante los indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad. Con la conservación o mejoría de la salud del paciente, recuperación de la estructura anatómica normal, recuperación de la función, la presencia o ausencia de complicaciones, el grado de invalidez o la muerte. La medición puede hacerse por:
1.- La reducción de muertes, enfermedades, incapacidades y complicaciones o secuelas de la enfermedad.
2.- El alivio del dolor y otras molestias (disnea, cólicos, fatiga...) mantenimiento y restauración de la salud, conservación o pérdida de la capacidad del usuario para el trabajo o actividades de la vida diaria.
3.- La satisfacción del paciente por la atención médica.
Sistema de Gestión de la Calidad y la Auditoría
Dentro del Sistema de Gestión de la Calidad la Auditoría se constituye en:
Una herramienta de la calidad y de la mejora continua
Permite la evaluación crítica y sistemática de la atención de salud.
Es un proceso continuo para identificar no conformidades mayores y menores y proponer alternativas de mejora.
Es un método para validar la utilización de las mejores prácticas disponibles.
Es una práctica que nos acerca a las expectativas del usuario y genera confianza en todos los actores del sistema.
Es una práctica preventiva que minimiza el riesgo del círculo perverso.
Es una estrategia que permite nuestra permanencia sostenible en el tiempo.
LOS COSTOS DE LA NO CALIDAD En perspectiva la calidad tiene un costo, son los costos incurridos para evitar la no calidad. Sabiendo que la no calidad nos acecha permanentemente. Se denominan costos controlables porque dependen de las decisiones de la organización que dos de dos tipos. El primero son los costos ligados a las actividades de Prevención y el segundo lo costos ligados a las actividades de Evaluación. Desde estas perspectivas la calidad tiene un costo. Uno de los efectos en un sistema de gestión de la calidad en el largo plazo puede ser la reducción de costos de producción que de no obtenerse hay que considerar que los usuarios están dispuestos a pagar un precio especial para obtener calidad.
Costos de prevención
Los costos ligados a las actividades de prevención están orientados a reducir o evitar las fallas. Estos son los costos dirigidos a la formación o capacitación, los costos de investigación del mercado para identificar los requerimientos y expectativas de los usuarios para investigar y desarrollar productos y servicios. Costos destinados para la revisión, diseño, compra, producción, comercialización o administración, analizando e identificando posibles mejoras que aumenten la capacidad de prevención de fallos. Costos en estudios de factibilidad, por ejemplo para la realización del control de calidad en los procedimientos de laboratorio. Costos para el mantenimiento preventivo de los equipos e infraestructura. Costos en la Oficina de Gestión de la Calidad en recursos humanos, realización de procesos, guías, protocolos. Costos en el sistema de sugerencias. Costos para implementar círculos de calidad. Costos de implementación de un sistema de gestión de calidad, diseño, documentación. Costos de análisis de fallas, horas hombre, insumos. Costos de implementación del sistema de prevención.
Los costos de evaluación
Son los costos ligados a actividades de evaluación que están orientados a comprobar el nivel de calidad existente en el momento de la medición. Los principales son los destinados en la realización de las auditorías que identifica el nivel logrado del planificado. Las inspecciones que identifica el cumplimiento de las especificaciones. Homologaciones aplicables a las revisiones de los procesos de diseño, producción, comercialización o administración para identificar su performance. Investigación de mercados para identificar el nivel de satisfacción de los usuarios en relación a las dimensiones de la calidad del bien entregado.
Los costos de la no calidad
Son en esencia los costos de las fallas que pueden ser internas o externas.
Las fallas internas son las producidas antes de la entrega del servicio y sus costos están vinculados a desechos, reprocesos, reinspecciones, retrasos de producción, errores por falta de mantenimiento de equipos, errores por falta de personal calificado, error humano.
Las fallas externas son las producidas durante la entrega del servicio o en momento posterior. Son las percibidas por el usuario, sus costos están vinculados a error humano, reprocesos, retrasos, errores en la comunicación, errores por falta de mantenimiento de equipos, errores por personal no calificado, quejas, reclamos, demandas.
Costos tangibles e intangibles
Los costos de la no calidad se clasifican en tangibles e intangibles.
Los costos tangibles van asociados a un desembolso por costo de mano de obra o materiales, pos subsanación, reproceso, pérdida, indemnizaciones, posible pérdida de ventas, incremento de del costo post venta, posible morosidad o incobrable, manejo de quejas y reclamos, etc.
Los costos intangibles como los que dañan la imagen institucional, se producen por pérdida de esta imagen que puede impactar en ventas futuras, desmotivación del personal, impacto de marca, impacto en la confianza, etc.
TRASCENDENCIA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría dictada por el docente
Sabemos que en las instituciones de salud, las auditorías médicas se realizan principalmente cuando hay problemas por resultados adversos en el acto médico. Ante estos eventos médicos adversos se observa que el Comité de Auditoría Médica está presto a realizar la auditoría solicitada por la administración sobre todo ante una complicación médica o quirúrgica usualmente debido a quejas escritas de los usuarios de salud, entre otros problemas. En efecto, mediante el proceso de auditoría basada en evidencias y sustentada en la normatividad vigente detectan los errores, señalan las no conformidades menores y mayores que dieron lugar al problema, sugiriendo como es su función las medidas correctivas y recomendaciones que deberán implementarse para mejorar la calidad de atención cuestionada en las quejas.
Se considera que los que realizan la función de auditar un acto médico se encuentran debidamente capacitados para realizar esta delicada función. Sin embargo en algunas instituciones se puede observar que algún miembro que compone el Comité de Auditoría Médica de la Calidad de Atención no cumple con los requisitos mínimos exigidos por la norma técnica, como por ejemplo cuando no acreditan haber realizado cursos de capacitación en Auditoría Médica con un mínimo de 60 horas académicas. Situación que genera un importante sesgo a la delicada e importante responsabilidad de realizar informes técnicos y con capacitación sustentada cuestionado en estos casos dados la trascendencia de un informe de auditoría médica.
Identificación de los autores
En la práctica los auditores médicos no solo detectan los errores, también señalan las posibles causas, identifican a los actores directos, analizan y plantean las medidas preventivas y correctivas necesarias cumpliendo con el planteamiento central de la auditoria médica como un mecanismo que mediante la metodología de la educación médica continua, posibilita y garantiza la calidad de la atención en salud. En este contexto si luego del análisis detectan las evidencias de un problema o no conformidad mayor de carácter grave que implica responsabilidad inclusive legal de parte de los que intervinieron en el acto médico, el comité puede eleva a la jefatura de la Unidad de Gestión de Calidad la solicitud de atención como caso de presunta responsabilidad legal o que amerita una investigación exhaustiva identificada durante alguna auditoria de caso, lo que tiene que estar necesariamente relacionada y en concordancia con la normatividad vigente.
Alcance legal de la Auditoría Médica
La interrelación y concordancia con las normas legales actualizadas y vigentes hacen que por ejemplo en el ámbito jurisdiccional cuando el informe del comité de auditoría llega a las manos del juez a solicitud conteniendo las conclusiones de que hay indicios de presunta responsabilidad legal se confirme el carácter punitivo de la auditoría médica en estos casos, sobre todo en aquellos casos en que la auditoría fue ordenada por la administración exactamente para deslindar la responsabilidad institucional. Muy a pesar de que algunos docentes afirmen de que el fin de la auditoría tiene solo carácter educativo. El juez puede solicitar el informe de auditoría y además la historia clínica como instrumentos y medios de prueba documental que influye en el proceso.
Alcance en el ámbito administrativo
En el ámbito administrativo institucional las conclusiones y recomendaciones de las medidas correctivas del comité de auditoría médica tienen carácter disciplinario pudiendo establecer según la gravedad de los errores y faltas que inclusive ameriten proceso administrativo disciplinario. Situación que es una potestad de la institución en que no habiéndose encontrado indicios evidentes de responsabilidad legal, puede sancionar al servidor de salud ante las faltas administrativas asistenciales encontradas durante el proceso de ejecución de la atención de salud.
Perspectiva ética
Desde la perspectiva ética los informes del auditor deben ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus colegas. Hacer lo contrario implica infringir el juramento deontológico asumido ante el Colegio Médico.
Auditoría y las normas ISO
Desde la perspectiva de la Calidad en la Atención ahora se contempla la concordancia con las normas de estandarización internacional ISO 9000 cuyos principios especifican los requerimientos para el diseño y valoración del sistema de gestión. Los procesos de Auditoría Médica contemplan estas recomendaciones como las establecidas en la Norma ISO 9011 referidas a la Evaluación de la Calidad de la Gestión de Salud. En ese entender la Norma Técnica y la Directiva Administrativa para ejecutar una Auditoría Médica de Calidad especifica los requisitos de la calidad de un Informe de Auditoría Médica con los cuales debemos estar familiarizados, inclusive para la defensa ante aquellas auditorías indebidamente realizadas por adolecer de la calidad exigida.
Consideraciones que se deben tener presente
Por lo indicado los informes de auditoría médica tienen carácter correctivo, disciplinario y punitivo en la mayoría de los casos problema. Esta es la razón del porqué es imperativo conocer de manera precisa las características del proceso de auditoría médica ética, correcta, honesta, basada en evidencias y sobre todo que debe haberse realizado bajo el amparo de la legislación nacional vigente acorde con las normas internacionales estandarizadas ISO 9000 sabiendo que dentro de sus conclusiones y recomendaciones pueden contemplar incluso casos de responsabilidad legal.
Concluir por ejemplo que el caso trasunta implicancia penal es una delicada función bajo responsabilidad de parte de cada uno de los miembros del Comité de Auditoría Médica. Por ello es necesario estar enterados sobre la manera correcta en que se debe llevar a cabo este proceso. Si para llegar a conclusiones en el proceso de auditar no se ha cumplido con la normatividad vigente o con los mínimos criterios de la calidad del Informe de Auditoría, los miembros del Comité incurren en responsabilidad moral, ética, administrativa, civil y penal. Lo que se puede observar cuando sus recomendaciones han perjudicado a los auditados por conclusiones sin sustento; cuando se encuentra que la auditoría médica realizada no ha seguido el debido procedimiento contemplado en las normas técnicas establecidas previamente; observándose que muchas auditorías realizadas pierden credibilidad cuando se encuentran carentes de las formalidades exigidas en su realización y solo han significado pérdida de tiempo y mala inversión de dinero.
Si bien es cierto que la ley establece que los pacientes tienen expedito su derecho a denunciar casos de presunta negligencia médica y que se ha estimulado el incremento de denuncias sin sustento y que cualquier complicación médica suele ser objeto de reclamos, también es cierto observar un desmedido entusiasmo por parte de algunos auditores en escudriñar la presunta responsabilidad penal antes que identificar los factores preventivos técnico científicos que dieron lugar al hecho, importando más el criterio sancionador y no lo fundamental que es el aspecto de la corrección de los errores del sistema sanitario en cuestión, lo que se verifica cuando el denunciado es sancionado pero los factores que dieron lugar a la negligencia no han sido corregidos a pesar del tiempo transcurrido.
